国家基本公共卫生服务规范第三版儿童健康管理表格.docVIP

附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性别 1男2女9未说明的性别0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他 助产机构名称： 出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫 5双多胎6臀位7其他 □/□ 新生儿窒息1无2有 (Apgar评分：1min 5min 不详） □ 畸型1无2有 □ 新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详 □ 新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病 □/□ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工 □ 吃奶量mL/次 吃奶次数 次/日 呕吐 1 无2 有 □ 大便1糊状2 稀3其他 □ 大便次数 次/日 体温 ℃ 心率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润2黄染3其他 □ 黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足 □/□/□/□ 前囟 cm× cm 1正常2膨隆3凹陷4其他 □ 眼睛1未见异常2异常 □ 四肢活动度1未见异常2异常 □ 耳外观1未见异常2异常 □ 颈部包块1无2有 □ 鼻1未见异常2异常 □ 皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 □ 口腔1未见异常2异常 □ 肛门1未见异常2异常 □ 心肺听诊1未见异常2异常 □ 胸部1未见异常2异常 □ 腹部触诊1未见异常2异常 □ 脊柱1未见异常2异常 □ 外生殖器1未见异常2异常 □ 脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 □ 转诊建议1无2有原因： 机构及科室： □ 指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导 6.其他 □/□/□/□/□ 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 附件2 1～8月龄儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下 身长/cm 上中下 上中下 上中下 上中下 头围/cm 体 格 检 查 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润2其他 1红润2其他 皮肤 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 前囟 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 颈部包块 1有2 无 1有2 无 1有2 无 —— 眼睛 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 听力 —— —— 1通过2未通过 —— 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗） 胸部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 脐部 1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 —— —— 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状 —— 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻