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常见呼吸衰竭的机械通气策略 单仁飞 我院现有的呼吸机 我院现有的呼吸机 我院现有的呼吸机 进行机械通气时刻要考虑的问题 目的? 目标? 如何使用? 何时撤机? 病理生理目的 维持适当的肺泡通气 维持适当的动脉氧合 缓解呼吸窘迫 逆转呼吸肌疲劳 一种呼吸支持技术， 而非病因治疗！ 机械通气的临床目标（一） 纠正低氧血症:通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗 ，可纠正低氧血症和改善组织的氧供 纠正急性呼吸性酸中毒，在慢性呼吸衰竭时PaO2并非一定要降至正常水平 缓解呼吸窘迫 防止和改善肺不张 防止和改善呼吸肌疲劳 机械通气的临床目标（二） 保持镇静和肌松剂使用的安全性 减少全身和心肌氧耗 降低颅内压：通过控制性的过度通气，降低颅内压 保持胸壁的稳定：在胸壁完整性受损情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀 呼吸机使用指征 呼吸衰竭一般治疗方法无效 呼吸频率＞35－40次/分或 ＜6－8次 /分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 无先天性右向左分流心脏疾病，PaO2 ＜50mmHg，尤其在吸氧后仍＜50mmHg PaCO2进行性升高，PH动态下降 需要强化气道管理者，保持气道通畅，防止窒息 使用某些有呼吸抑制药物时 具体适应症 肺部疾病：COPD、ARDS、间质性肺病、重症肺炎、严重的支气管哮喘、肺栓塞等 脑部外伤、炎症 、脑血管意外、肿瘤、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 心肺复苏后 大手术后的呼吸支持 禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未引流 者 严重肺出血 严重肺大泡 低血容量性休克 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 具体问题 具体分析 动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情发展，应及早上机 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症 上机前就要考虑脱机的可能性 考虑社会和经济因素 如何使用呼吸机 疾病与目标 模式的选择 参数的调节 报警的设置 报警的判断 异常的处理 模式的选择 A/C(VC、PC） SIMV（VC、PC），要选用合适的触发敏感度和合适的压力支持 CPAP BIPAP 举例－－50kg病人大手术后支持 A/C（VC）模式的参数调节 Vt （潮气量） 500ml F （呼吸频率） 15次/分 FiO2 （氧浓度） 40－50％ I:E （吸呼比） 1：2 A/C（PC）模式的参数调节 Pi （吸气压力） 20 cmH2O F （呼吸频率） 15次/分 FiO2 （氧浓度） 40％ Ti （由吸气时间决定吸呼比） 1.3秒 根据此条件应用后适当调节吸气压力 COPD病人呼吸衰竭特点 气道阻力增大，呼气延长，气体陷于肺泡内 痰液增多 呼吸肌疲劳 血气分析：CO2明显潴留伴或不伴有低氧血症 COPD病人机械通气特点 呼气时间要足够长，即吸呼比要偏长 潮气量要偏大，但注意吸气峰压过高时易导致气胸 上机初期时要用控制通气模式，待病情稳定后及早改用SIMV模式 应用机械通气时不要让PaCO2下降过快，否则会出现明显的代谢性碱中毒，严重的会出现心律失常 COPD机械通气的脱机 脱机要尽早！！！ 神志清楚，能配合治疗 痰液明显减少，或痰液由黄转白 体温下降 呼吸急促明显好转，呼吸肌疲劳缓解 血气分析：低氧血症缓解，CO2潴留下降，无明显的心功能衰竭和电解质紊乱 ARDS的机械通气 PEEP的应用，最佳 PEEP的调节 低潮气量通气（VC或PC模式均可以） 允许性高碳酸血症 肺开放策略 合适的镇静和肌松 原发病的治疗 呼吸机报警的设置 高压和低压报警 低分钟通气量报警 高分钟通气量报警 呼吸频率报警设置 窒息通气设置 机械通气时报警的处理 最常见报警 高压报警：管道阻塞或扭转、痰液增多、肺顺应性差 低压报警：气管插管滑出、管道漏气或脱落、气囊压力降低 高分钟通气量报警 低分钟通气量报警 其它 流量传感器失灵 内源性PEEP的存在 气体陷闭 情况突发恶化的考虑步骤 D(disconnection）管道脱落 O（obstruction） 管道梗阻 P（pneumothorax）气胸 E（equipment） 机械故障 呼吸机应用后仍然低氧 氧气来源是否接触良好、管道是否漏气 呼吸机吸入氧浓度是否足够 气管插管是否进入单侧气管内 气胸、胸腔积液 痰液很多，没有彻底清除 肺间质是否太多水分 左心功能是否较差，导致肺间质淤血 是否存在右向左分流 ARDS的严重程度 呼吸机应用后PaCO2仍然很高 管道是否漏气 管道的死腔量是否太大，尤其在小儿童 呼吸机参数设置的潮气量、呼吸频率及吸呼比是否恰当 病人气道是否存