主动脉夹层病例讨论精编PPT课件.pptVIP

CT 检查的优缺点 优点 ：能评估主动脉病变的范围，并能了解内脏动脉、髂动脉有无累及。CT的平均灵敏性达到95％，特异性介于87–100%之间。 缺点：需要碘造影剂（有肾毒性）、存在10–15 mSv辐射危险、不能评估主动脉的功能缺损 MRI 的优缺点 缺点 ：有一定限制。尤其在急诊情况下。此外，MRI不适合幽闭恐怖症、起搏器植入后、动脉瘤夹闭术后或有其他金属植入的患者。 优点 精确度高 介入性检查？ 尽管在1970－1980期间，逆行主动脉X线造影术是疑似主动脉夹层患者首选的诊断方法，但现在，鉴于非侵入性体层显影技术更优越、更安全，经导管血管造影术已很少用于诊断。尽管相关冠脉疾病的发生率为25%，但在缺乏血管重建能够改善主动脉术后患者的预后的情况下，仍无法证明冠脉造影术对患者有益。 治疗方法：内科？OR 外科？ 急性升主动脉夹层必需行急诊手术修补主动脉根部，重建升主动脉和主动脉弓，以期改善预后。 相反，降主动脉夹层除非存在夹层持续进展、剧烈疼痛、脏器缺血、夹层破裂出血，否则主张药物保守治疗 初步治疗 在初期，治疗的目的是使血压正常，降低左室射血量（dP/dt），可以使用β受体阻滞剂，使血压降至能维持充足脑、心、肾灌注的最低范围。对大多数病人而言，使收缩压维持在100–120 mm Hg，心率维持在60bpm是可行的。 对于哮喘、心动过缓、有心衰迹象而不适合β受体阻滞剂的患者，血管扩张剂和短效CCB是颇有价值的选择。 初步治疗 对于表现为低血压甚至正常血压的患者，要考虑到可能因出血和/或心包积血而导致的血容量减少。在急诊断层扫描前行（经食道）插管（超声心动图）检查以明确诊断并紧急处理，此类患者可能从中获益。 近端夹层的治疗方法 急性近端夹层（Stanford A 型或DeBakey I 和 II型）因易于发生威胁生命的并发症而需要急诊手术治疗。单纯的内科保守治疗24小时及48小时的死亡率分别接近于20％和30％。外科治疗能够避免一些致死性并发症如：主动脉破裂，卒中，脏器缺血，心包填塞和循环衰竭。经过50年的发展，手术主要是切除破口，封闭所有通向夹层假腔的可能路径，通过植入人造血管重建主动脉，重建（或不重建）冠脉。此外，对主动脉功能受损的患者要通过主动脉瓣修补术或置换术重建主动脉瓣功能。 远端（B型）主动脉夹层的治疗 目前，单纯降主动脉夹层（Stanford type B or DeBakey type III）的患者更倾向于保守治疗，并为短期内的血管重建术如血管内支架成形术做准备。治疗药物首先为血流动力稳定剂、β受体阻滞剂和血管扩张剂，使收缩压稳定在120 mm Hg，其次可以使用吗啡止痛。一旦病情稳定，可改用口服β受体阻滞剂或降血压药物维持治疗，并每6月进行影像学和临床评估以密切随访。在IRAD报告的384例Stanford B型患者中，73%通过药物控制，院内的死亡率为10％。药物控制的长期生存率为5年60％，10年接近40％。非交通性远端夹层的患者生存率更高。 急性B型动脉夹层的血管内治疗 主要是为了处理一些威胁生命的并发症如：将要发生主动脉破裂，存在肢体或内脏器官缺血、持续性或反复性剧痛、夹层进展、动脉瘤扩大和难治性高血压。由于存在较高的死亡率和致残率，急性B型动脉夹层经典术式的地位有所下降。欧洲心脏病协会急性主动脉夹层工作组2001发布了血管内支架和（或）开窗术的推荐手术适应症。此外，对由于年龄过大、并发其他疾病、个人选择等因素而无法进行（开放）外科手术治疗的高危患者，血管内治疗能够缓解其病情，否则此部分患者将任其按自然病程发展恶化。 长期随访 根据统计，主动脉夹层患者离院后的10年生存率为30%到60%。长期治疗要基于以下认识：主动脉夹层只是系统性主动脉中膜变性或血管壁损伤的局部表现，患者的主动脉及其分支都易于出现再次夹层、动脉瘤和（或）动脉破裂。因此，对这些患者的治疗包括终生药物治疗以减少主动脉管壁压力，定期影像学检查以早期发现夹层进展、再次夹层或动脉瘤形成的征象，并在必要时进行血管内介入或开放手术治疗。 长期随访 所有患者都必须接受包括β受体阻滞剂在内的终生抗高血压治疗以达到目标血压：120/80 mmHg；出院后的1、3、12月要进行主动脉影像学复查，此后根据主动脉直径决定每6－12月进行复查。最重要的参考因素有：主动脉直径、有无动脉瘤形成迹象、血管吻合处及支架植入处有无出血。由于在出院后的第一个月内高血压和主动脉扩张/夹层十分常见并且不易预知，积极的随访方案尤其重要。 术后复发的处理 12–30%的患者因出现手术部位夹层进展或再夹层、病灶远处局部动脉瘤、人造血管破裂、主动脉反流或感染而需要再次行修补或介入术。正因为易于在远离夹层的部位出现动脉瘤，要求影像学检查必须包含整个主动脉