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以下信息是否同意对外披露 □是 □否 企业报名回执表 编号： 企业名称 企业法人 代码 注 册 地 法人代表 所属园区 公司网址 传 真 通讯地址 邮 编 所有制性质 注册资金 成立时间 营业面积 员工人数 信用等级 □ZC1 □ZC2 □ZC3 □ZC4 □ZC5 □未作评估 所处领域 □电子与信息 □生物工程和新医药□新材料及应用技术□先进制造技术 □航空航天技术□现代农业技术动植物优良新品种□新能源与高效节能技术 □环境保护技术□海洋工程技术 □核应用技术 □其它高新技术及其产品 所处领域 地位优势 □技术领先 □市场占有率领先 □商业模式独特 □管理团队和人力资源优势 财务状况 （万元） 上年 总收入 500-1000 □1000-3000 □3000-5000 □5000-1亿 □1亿 以上 上年 净利润 □500以下 □500-1000 □1000-3000 □3000-5000 □5000以上 拟融资规模 人民币： 万元 美元： 万元 融资形式 □政府资助 □债权融资 □股权融资（私募） □股权融资（上市） 管 理 团 队 职 务 姓名 电话 手机 电子邮箱 专业特长 总 经 理 财务总监 技术总监 市场总监 主营业务及核 心竞争产品 拟融资项目 名称及商业模式 （200字） 需要在哪方面为您提供服务 □上市统筹 □政策咨询 □财务顾问 □中介推介 此次参会人员 姓名 职务 电话 手机 E-mail ★中关村投融资中心将免费为园区企业的融资需求提供境内外信息披露服务