二类疫苗接种知情同意书模板.pdfVIP

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WORD 格式整理版 腮腺炎疫苗接种知情同意书 ( 受种者留存 ) 流行性腮腺炎(以下称流腮)是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛 、发热为 主要症状的急性呼吸道传染病,好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们 忽视,但实际上,流腮的危害远非局限于腮腺,其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺 体,临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症,严重者还可导致男性不育和耳聋,给 社会和家庭造成严重负担。 我国流腮发病逐年上升,尤其常在幼儿园、学校出现爆发,患儿不能上幼儿园或 上学,严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。 ,接种疫苗是预防流腮的唯一有效 手段。 【接种对象】1 岁~15 周岁儿童。 【接种程序】18 月龄儿童:接种一剂次。 4~7 岁儿童:加强注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后 48 小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛,有一过性 发热、不适等轻微反应,不需特殊处理,一般 1~2 天内可自行消失。 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女 。 【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂,切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后,轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不 清 或过期失效者,均不得使用。 ––––––––––––––– - ––––––––––––––––––––– 腮腺炎疫苗接种服务单 (接种单位留存) 以下内容由儿童家长或监护人填写: 儿童姓名: ; 性别: 男 出生日期: 年月 日; 联系电话: 详细住址: 本人已阅读该疫苗接种告知书,该儿童(有□、无√□)接种禁忌症; 儿童家长或监护人(签名: )同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写: 疫苗厂家: ;疫苗批号: ; 接种日期: 年月日;接种人员签名: \ 优质 .参考 .资料 Hib 疫苗接种知情同意书 ( 受种者留存 ) b 型流感嗜血杆菌 (Hib) 侵袭性疾病有多种临床表现形式, 如脑炎、会厌炎、 败血症、 蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。 Hib 侵袭性疾病主要发生在 5 岁以下的 儿童中,通过鼻咽部形成的飞沫传播。 在发展中国家, Hib 侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡 的重要原因。 接种 Hib 疫苗是预防 b 型流感嗜血杆菌 (Hib) 侵袭性疾病的有效手段。 【接种对象】2 月龄 ~5 周岁儿童。 【接种程序】2~6 月龄儿童: 1~2 月注射一次,共 3 次,18 月龄时加强免疫一次。 6~12 月龄儿童: 1~2 月注射一次,共 2 次,18 月龄时加强免疫一次。 1~5 岁儿童:注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后 48 小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛,该反应可 自行缓解;全身症状表现轻微且自行缓解,这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、 呕吐、腹泻及异常啼哭。 【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种 b 型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫 痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能 接种

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