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柴胡类方的临床运用体会 ? 58? 湖北中医杂志 HubeiJournalofTCM 2009年12月第3l卷第12期 Dec.2OO9.Vo1.31,No.12 柴胡类方的临床运用体会 万晓刚 (广州中医药大学第一附属医院,广东广州510405) 关键词:伤寒论;柴胡类方剂;临床运用 中图分类号:11289.5文献标识码:B文章编号:1000一o7o412oo9)12—0058—03 柴胡类方,此指以《伤寒论》小柴胡汤为代表的以柴胡,黄芩 为主要药物组成的一类方剂.此类方剂具有和解少阳,宣达枢 机,调畅气血等作用,因此在外感热病论治中,常用于邪犯少阳 或邪伏膜原之证;而在内伤杂病的论治中,则每多用于肝胆郁热 而气机失畅之证.现笔者谨据《伤寒论》原着精神及历代医家的 阐述发挥,结合临床实际,简要介绍此类方剂的应用体会,供同 道参考. 1小柴胡汤 作为柴胡剂的代表方,小柴胡汤主治少阳胆火内郁,枢机不 利.除此而外,仲景亦将之用于治疗少阳阳明同病,三阳合病, 黄疸腹痛呕吐及热入血室等病证.后世医家在继承仲景心法的 同时,根据本方所主之病机病位特点,大大扩展了其运用范围, 无论内伤或外感热病,凡与少阳病位相关,且以气郁或热化为特 征者,皆可以本方化裁治之.故梅国强教授认为,本方寒温并 用,攻补兼施,升降协调.外证得之,重在和解少阳,疏散邪热; 内证得之,有疏利三焦,调达上下,宣通内外,运转枢机之效. 案1:一女生,感冒数日,自服成药不效,发热不恶寒,体温可 达40℃,微头汗出,伴咽干口苦,头痛眼花,微咳,心烦,食欲不振, 舌淡红,苔薄微黄,脉弦略数.证属表证治疗不当,外邪内传,致少 阳胆火郁滞,枢机不畅.治宜疏解少阳,宣达枢机,方以小柴胡汤 加青蒿:柴胡25g,黄芩10g,党参10g,法夏10g,生姜10g,大枣 10g,炙甘草6g,青蒿15g(后下).药后温覆,透汗而解. 本案辨证要点:①外感病史,误治传里.②发热心烦,苔黄 脉数,为病性依据.③口苦咽干,目眩,脉弦,病位依据. 本案属热型,与96条往来寒热不同,属但热不寒,与阳明相 类,然汗出不畅,口渴不显,不类阳明里热炽盛.而心烦不欲食,脉 弦目眩,咽干口苦,少阳邪热昭然.原论日:伤寒中风,有柴胡证, 但见一证便是,不必悉具.故用小柴胡汤原方,和解少阳,宣达枢 机.《本革新编》日:青蒿专解骨蒸劳热,尤能泄暑热之火,泄火热 而不耗气血,用之以佐气血之药,大建奇功,可君可臣,而又可佐 可使,无不宜也.故加青蒿一味,助其清透少阳郁滞之邪热. 案2:刘某,青年女性,诉受凉之初,头痛发热,微咳而鼻塞, 自恃体健,不以为意.数日而寒热交作,头痛身困,目眩眼胀,口 苦咽干,纳差便闭,因来就诊.视其舌质红苔薄黄,切其脉弦细 而略数.证与小柴胡同,随疏以小柴胡汤原方.翌日患者复诊, 日:药后不惟无效,反增烦闷.因思其证,确然外邪入里,病在少 阳,而药后不效,是病重药轻,抑或另有暗藏之机?乃再详询病 史,方知患者适逢月事来潮,受凉后经量较前大为减少,两三日 即断(原为五,六天),且伴少腹坠胀不适,夜间梦呓不断.乃恍 然有悟,此热入血室是也. 故以小柴胡汤治之,不效而反增烦闷,是其法无谬,而但差 一 间耳. 叶天士日:仲景立小柴胡汤,提出所陷热邪,参,枣扶胃气, 以冲脉隶属阳明也,此与虚者为合治.若热邪陷入,与血相结 者,当从陶氏小柴胡汤去参,枣加生地,桃仁,楂肉,丹皮或犀角 等.若本经血结自甚,必少腹满痛,轻者刺期门,重者小柴胡汤 去甘药加延胡,归尾,桃仁,挟寒加肉桂心,气滞者加香附,陈皮, 枳壳等.然热陷血室之证,多有谵语如狂之象,防是阳明胃实, 当辨之.血结者身体必重,非若阳明之轻旋便捷者.何以故耶? 阴主重浊,络脉被阻,侧旁气痹,连胸背皆拘束不遂,故祛邪通 络,正合其病.往往延久,上逆心包,胸中痛,即陶氏所谓血结胸 也. 病者素体健壮,其证多实少虚,故宜仿叶氏之论,以小柴胡 汤去甘药人参,大枣,加活血通络之品:柴胡25g,黄芩10g,法夏 10g,生姜10g,炙甘草6g,丹皮10g,赤芍10g,桃仁15g,生地黄 15g.一剂微汗遍身,寒热除而大便畅,再剂而诸症尽失,继以养 血和血之法收功. 2大柴胡汤 大柴胡汤与小柴胡汤相较,有芍药,枳实,大黄;无人参,炙 甘草,故泻火破滞之功远胜于小柴胡汤,功在和解少阳半里,兼 通阳明里实.根据辨证论治之原则,凡外感发热,胁痛,胃痛,腹 痛,呕吐等诸多病证,若其病位关联少阳阳明,病性属于实热郁 滞,则用此方均能取得预期疗效. 案3:李某,中年男性,形体硕壮,素嗜烟酒,喜食肥甘.三年 前右胁胀痛,经查患脂肪肝,胆结石,每于多食肥甘或情志 不畅时发作,如此迁延反复.昨因心绪不佳,暴饮解愁,餐后觉 右侧胁肋部胀痛难忍,继而寒战高热,自服消炎利胆片及氧 氟沙星