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附件
仓 单 质 押 清 单
编号:
出质人:
质权人:
质
押
权
利
仓单编号
存货人
名称
仓储保管人名称
储存场所
储期
仓储物状况
保险
单号
仓储物
名称
规格
产地
数量及
单位
质量及
等级
仓储物评估价值
上列仓单经出质人与质权人核对无误,已经出质人作质押背书并经保管人签章。本清单作为编号 的《质押合同》的附件,仓储保管人已出具编号为 的《仓储保管人承诺函》。
(单位/自然人)出质人: (公章或合同专用章/自然人签字)
法定代表人/负责人:(签字或盖章)
委托代理人:(签字)
共有人:(签字或盖章)
年 月 日
质权人(公章或合同专用章):
法定代表人/负责人:
(或委托代理人)(签字或盖章)
年 月 日
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