肝性脑病护理查房.docVIP

护理病例 基本病情： XXX，男，40岁，因“反复腹胀3+月，呕血1+天，意识丧失6小时”，于2012年10月28日以“酒精性肝硬化，肝昏迷”收入我科。起病急，病程3+月，表现为反复腹胀伴腹围增大，入院前1+天无明显诱因出现呕血，呈咖啡色样，量大，具体不详，入院前6小时出现意识丧失，呼之不应。入院时T 36.7℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 97/55mmHg。意识丧失，查体不配合，结膜红润，巩膜黄染，脸色皮肤晦暗。淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及明显异常杂音，腹软，双下肢不肿。入院后突发出现呕暗红色血液三次，总量约450ml，考虑为食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大，立即予以抑酸，止血，输血，降氨等处理。 病史： 健康史：患者曾于我院就诊诊断“酒精性肝硬化失代偿期，门脉高压性胃肠病，十二指肠球部溃疡”明确，并有长期大量饮酒史，约15年。且出现肝性脑病诱发因素：上消化道出血 身体状况：肝性脑病第四期：浅昏迷 食管胃底静脉曲张破裂出血：450ml暗红色 心理-社会状况：患者有严重的肝病基础，且昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理 体格检查：意识丧失，查体不配合，结膜红润，巩膜黄染，脸色皮肤晦暗。淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及明显异常杂音，腹软，双下肢不肿。 辅助检查：于我院急查血常规示“HGB 64g/L PLT 63g/L”，肝功检查示“AST 127.9u/L 白蛋白 19.3g/L 总胆红素158.9umol/L 直接胆红素 57.6umol/L ” 护理诊断： 急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关 照顾着角色紧张 与病人意识障碍、照顾着缺乏有关照顾知识，应对能力不足有关 知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识 潜在并发症 脑水肿、感染、继续出血的可能 护理目标 病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳，无受伤、误吸发生 病人能遵循饮食计划，按要求进食，促进肝功能恢复 病人能获得切实有效的照顾 病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识 病人不发生急性并发症或能及时防治 护理措施 1昏迷时护理： 暂禁食 绝对卧床，床档保护，专人看护 仰卧位，头偏向一侧，防止窒息和误吸 保持呼吸道通畅，持续氧气吸入 留置胃管，予以药物胃管注入，并予口腔护理 保持清洁干燥，予以肛周皮肤护理，建立翻身卡定时翻身，防止压疮 留置导尿，防止尿潴留 指导家属给病人被动运动，防止血栓、肌肉萎缩 2病情观察：生命体征及瞳孔变化。 定期复查肝肾功能、电解质、血糖 原发肝病的症状、体征 3去除和避免诱发因素 控制和防止上消化道继续出血 防治感染 保持粪便通畅，防止便秘 避免快速和大量排钾利尿 防止大量输液 监测血糖，避免发生低血糖使氨的毒性增加 4用药护理：准确而迅速地遵医嘱给予降氨药 输注精氨酸时，应注意滴速不宜过快，并且不宜与碱性溶液配伍使用。 乳果糖在肠内产气较多，应从小剂量开始使用。 大量输注葡萄糖时，须警惕低血钾、心衰和脑水肿 5心理护理 了解照顾着经济、时间、体力等方便存在的困难，予以情感上的支持。与照顾者一起讨论病人的护理，让其了解本病的特点，共同制定照顾计划。对清醒后的病人提供情感支持。 6健康指导 疾病知识指导 向病人及其家属讲解疾病的有关知识，要求病人自觉避免诱发因素：严格禁酒、低盐饮食、限制蛋白质摄入、勿食过冷、硬、刺激性食物，保持大便通畅，避免使用大剂量利尿剂，避免各种感染。 用药指导 指导病人按医嘱规定按时服药，勿滥用其他对肝脏有损害的药物 家属指导 使家属了解肝性脑病的早期征象，以便及时发现及时就医；家属要给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立信心 7预防潜在并发症 注意观察生命体征、意识状态、尿量、呕吐物情况，以防出现脑水肿 注意观察有无恶心、呃逆、大汗淋漓、脉搏细数，经大量补充血容量血压不升，以警惕出现上消化道继续出血，失血性休克的发生 保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和呼吸道痰液，防止吸入性肺炎，压疮等发生 护理评价 1.病人于10月31日神志恢复，对答尚切题，吐字稍模糊，精神差，未出现呕血、便血。 2.病人严格遵循医嘱予以流质无蛋白饮食 3.照顾者主动配合、实施照顾计划，病人获得切实有效的照顾。 4.病人及其家属能够正确认识肝性脑病的各种诱发因素，并了解肝性脑病的早期症状 5病人暂无并发症发生，无坠床，无压疮，无误吸。