医师个人技术资准入.doc免费

医师个人技术资格准入 审核申请表 申请医师姓名： 所 在 单 位： 申请技术名称： 申请日期： 　　　　年　　月　　日 广东省卫生和计划生育委员会 制 姓 名 性别 出生年月 工作单位 科室部门 职 务 技术 职称 任职年限 执业范围 从事申请技术专业诊疗工作年限 申报认定资质的技术名称 简述个人开展申请技术资质的情况，包括近3年开展技术例数、发生主要并发症等。 医师个人签名： 年 月 日 是否发生过二级以上与申请资质的技术相关的负主要责任的医疗事故 是□ 例；否□ 参加专业培训经历 年度 培训机构 时间 医疗机构意见： (盖章) 年 月 日 二、第三方医疗机构评审结论（认定结论书需另附） □通过A □通过B □通过C