乳腺癌放射治疗原则.ppt

无辅助系统治疗的术后放疗的重要前瞻性研究 1949-1955年的Manchester I/II 1961-1968年 NSABP B-02 787例 1964-1968年 Oslo I期，546例 1968-1972年 Oslo II期, 542例 1971-1976年 Stockholm, 960例 1970-1975年 Cancer Research Compagny (CRC), 2800例 1971-1974年 NSABP B-04， 717例 无辅助系统治疗的术后放疗 术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%-78% Oslo II期, NSABP B-04和Stockholm 研究体现出微弱的生存率优势 技术缺陷： 剂量不规范，25-50Gy 照射技术对正常组织损伤大 合并辅助系统治疗的术后放疗 开始于70年代中期 ,配合CMF方案为主的联合化疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗 研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治疗是否还有意义 入组患者为II期以上,大多数伴有淋巴结转移 合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究 Piedmont, 1976- 159 Helsinki, 1981-1984, 99 SEG 1976-1983, 239 Glasgow 1976-1980, 219 ECOG 1982-1987, 312 SSBG 1987-1985, 690 共同的结论 术后放疗降低了局部和区域性复发的频率,降低幅度与保乳手术后放射治疗的作用相似,即60-70%. 大多数研究没有发现术后放疗提高生存率. 合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究 97年以来发表的三项大型随机研究,第一次证明在具有局部复发的高危因素患者,术后放疗不仅提高局控率,而且提高总生存率达到统计学意义. 温哥华研究, 1978-1986 丹麦乳腺癌研究组82b和82c研究. 温哥华研究, 1978-1986 318例绝经前患者, II期腋淋巴结阳性. 改良根治术+CMF化疗 随机分为术后胸壁和淋巴引流区放疗或无继续治疗. 剂量为37.5Gy/16F/3w 温哥华研究, 1978-1986 结果： 15年局部复发率12% vs 33% 15年乳腺癌特异生存率57% vs 47% 15年总生存率54% vs 46% 丹麦乳腺癌协作组82b和82c 绝经前和绝经后的II、III期患者各1708例和1375例 系统治疗分别为CMF化疗和三苯氧胺 放疗包括胸壁和锁骨上、内乳淋巴引流区 丹麦乳腺癌协作组82b和82c 结果： 10年局部复发率 82b 9%和32%，82c 8%和35% 10年生存率 82b 54%和45%，82c 45%和36% 乳房切除术后放疗指征确定的依据 局部区域性复发(Local regional recurrence, LRR)危险性 局部区域性复发危险性 高危患者: T=5cm, 腋淋巴结(ALN)+ =4个, LRR率为25-30% 中危患者: T?5cm, ALN+1-3, LRR率15-20% 低危患者: T2cm, N-, LRR率10% 局部区域复发好发部位 胸壁 (35%-50%) 锁骨上淋巴结(30%- 40%) 腋下 (10%以下) 内乳 (10%以下) 术后放疗靶区 胸壁 锁骨上淋巴引流区 内乳淋巴引流区 腋窝 有争议 化疗对局部区域性复发的影响 更多体现在延迟复发的出现，而没有降低局部区域性复发的发生率 没有系统化疗时，局部区域性复发大多发生在术后5年之内，高峰为2-3年 系统化疗基础上的复发高峰延迟至3-4年，持续上升至8年左右达到平台 　　　　 胸壁及区域淋巴结的照射共识 T=5cm 腋淋巴结+ 4个 以上（可靠行参考腋淋巴结清扫获得的淋巴结总数） 肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm 原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征 多中心性病灶 胸壁及区域淋巴结的照射争议 T1-T2，腋淋巴结+数目1-3个（前提为腋淋巴结清扫完整） 部分研究结论发现有可能是最有术后放疗意义的患者 欧美正在随访大型临床研究的结果 欧美在照射指征上的差异 post-mastectomy ALN 1-3+ 胸壁 锁骨上 腋下 内乳 美国 63% 51% 18% 9% 欧洲 61% 42% 14% 25% ALN +=4 美国 98% 99% 58% 23% 欧洲 95% 94