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第二十八章 血液净化技术操作并发症的预防及处理 第一节 血液透析技术操作并发症的预防及处理 一、致热原反应 （一）临床表现 1、透析开始1小时左右，患者出现寒战、高热、血压升高、头痛和全身不适。 2、严重者，可出现血压下降、心力衰竭等严重症状。 3、体温高热持续数小时后可逐渐出现正常。 （二）预防措施 1、严格执行复用透析器消费规程，确保消毒液的有效浓度和复用透析器的充分灌注。 2、妥善保管复用透析器，消毒后的透析器放置于干燥、清洁、阴凉的环境中，有条件者最好放冰柜保存。甲醇（福尔马林）消毒透析器24小时后方可使用，消毒有效期7天；过氧乙醇消毒6小时后方可使用，消毒有效期3天； 3、严格反渗水成份达标 定期消毒和监测水处理系统，使反渗水符合中国国家卫生部门关于透析用水标准，细菌数＜100cfu/ml，内毒素＜1EU/ml。 （三）处理措施 1、患者开始发生致热原反应时，立即提高机器温度至38、5℃ 2、症状轻者无需用药可自行缓解;反应强烈者可静脉注射地塞米松5mg，给予吸氧。出现严重心功能衰竭时，应用强心剂及加强超滤。 二、空气栓塞 （一）临床表现 1、少量空气呈微小泡沫缓慢进入血液时，可无明显症状，或有少许干咳。 2、若气泡较大，进入血液速度较快时，患者可立刻出现症状：突然胸痛、胸闷、呼吸困难、剧烈咳嗽、发绀、烦躁不安，严重时神志不清。 3、进入血液的空气达数十毫升时足以致死，体质较弱或肺功能低下时，10~15min空气亦可导致死亡。 （二）预防措施 1、进行透析前，检查并确保血液管路充分预冲并已彻底排气，安装稳妥，无破损，各连接处牢固。气泡捕集器液面不低于3/4。 2、透析开始后，确认透析机空气监视安全装置处于工作状态。 3、在血泵前输液时，应严密观察。快速输液时，专人看管。 4、透析结束回血时，严格遵守操作规程，集中精神操作。当空气到达规定位置时，关闭血泵，改为手动回血。 5、空气不慎进入血液循环管路时，应及时排气。当空气已进入静脉气泡捕集器（静脉壶）之下时，应暂时关闭血泵，将静脉回路与穿刺针分离，连接到泵前输液侧管上，重新启动血泵，使静脉回路管中混有空气的血液，重新进入体外循环的气泡捕集器（动脉壶），此时可从排气管中将空气排除。 （三）处理措施 1、一旦发生空气栓塞，应立刻夹紧静脉回路，关闭血泵，阻断空气继续进入血液。 2、患者立即采取左侧卧位，并且使头胸部处于低位，使空气聚集于右心室顶端，随着心脏冲动，空气不断被震荡成泡沫并分批进入肺部，通过肺泡弥散出体外。 3、给予高流量面罩吸氧，有条件者行高压氧舱治疗。 4、必要时行右心室穿刺抽气。 5、有脑水肿或昏迷着，给予地塞米松5mg，注入肝素及低分子右旋糖酐，改善微循环。 三、溶血 （一）临床表现 1、急性溶血时，患者接受回血的静脉突然疼痛，静脉回路管中血液呈淡红色或葡萄色。 2、胸闷、呼吸困难、烦躁不安，伴有心率失常等高血钾症状。 3、腰背部疼痛或腹肌痉挛。 4、血细胞比容明显下降，血液滤过的滤出液肉眼可见呈淡红色。 5、若溶血由透析用水中氯胺引起，少量而缓慢，症状不明显，多数透析患者血红蛋白会出现同时下降。 （二）预防措施 1、水处理系统和透析机应由技师检修，确保安全运转。常规监测水质。 2、透析液原液应妥善保管。实行中心供液的透析中心，在集中倾倒透析液时应有第二人现场查对。 3、开始透析前必须确保水处理系统和透析机已完成前冲洗程序，血液管路和透析器已充分预冲和循环。 4、连接患者血管通路前，应确认机器透析液溶度和温度在正常范围内。当患者感觉接受静脉回路的血管及周围组织发热时，应立即警觉是否透析液温度过高，及时打开透析液旁路开关，检查并排除机器故障后方可继续透析。 （三）处理措施 1、发生溶血时，立即阻断血液回路，丢弃外循环中血液。 2、吸入高溶度氧气。 3、查找并纠正溶血的原因，做相应处理后尽快重新开始透析治疗，以利于解除高钾血症。 四、硬水综合征 （一）临床表现 恶心、呕吐、头痛、血压升高，全身皮肤温热、发红，兴奋甚至昏迷。 （二）预防措施 经常检查软水装置的工作性能，及时了解自动再生程序是否正常进行，定期检查水质。 （三）处理措施 发生硬水综合征时，立即中断透析，对症处理。 五、透析液配制错误 （一）临床表现 1、透析液总浓度过高或过低 主要表现：（1）高钠血症：头痛、高血压、烦躁、口渴、定向力差、呼吸困难，甚至昏迷。（2）低钠血症：血压下降、恶心、呕吐、肌肉抽搐、头痛、意识障碍，出现溶血症状，甚至死亡。 2、在总浓度正常的情况下，A液和B液比例失调。(1)A液浓度高而B液浓度低时，患者血清钠稍低，但无明显不适。（2）A液浓度低而B液浓度高时，突出表现为低钾血症伴有高钠血症。患者自觉难于名状的全身不适，血压可正常或略低，头痛、表情淡漠，严重者心律