西安市《基层医疗机构医院感染管理基本要求》落实考核表.doc

西安市《基层医疗机构医院感染管理基本要求》落实考核表 一、组织管理 10分 ※1.实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。 否决项 看资料，查培训证 扣分 2.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。 5 看制度项目及内容 3.医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。 5 查培训记录，提问2人 二、基础措施 40分 （一）、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 5 看现场 （二）、环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。 2 提问环境保洁方法，看洁具管理 ※（三）、医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求： 1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 4.一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 否 决 项 看重点部门现场 （四）、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。 3 看各科室现场 （五）、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊），取出的无菌物品，虽未使用也不可放回。（2） 1 （六）、医疗机构统一采购证件齐全的一次性使用医疗用品（医疗器械生产企业许可证/医疗器械经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证及附件、授权书、销售人员身份证复印件、无菌物品每批次合格证）。出入库质量验收，有出入库登记。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。 4 查证件，核对出入库，查临床一次性用品 （七）、医疗机构使用的消毒药械购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。 医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。 3 查证件，提问医护人员常用消毒液相关知识 （八）、医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。 4 看操作 （九）、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”。 5 抽查输液病人使用抗菌药物情况 （十）、提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。 4 看现场 （十一）、按照标准预防的原则做好防护工作 2 提问并看防护用品 （十二）、用后的锐器立即弃置于符合规定的利器盒内。落实防止锐器伤的各项措施。 2 看措施及处置 （十三）、掌握医院感染诊断标准。医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，应及时报告。 5 提问2人医院感染诊断及暴发相关知识 三、重点 部门 100分 （一）手术室 独立设置、三区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。（5） 凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。（1） 非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。（1） 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。（2） ※手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。（否决项） 耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。（2） 灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。（2） 麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。（3） 16 +否 看现场 看感染管理措施及落实 提问麻醉用品消毒方法 （二）消毒供应室 1.医疗机构复用器械物品采取集中清洗、消毒、灭菌管理。（3） 2.复用器械物品回收、清洗、消毒、干燥、保养程序符合要求。（7） 3.手工清洗用具齐全，人员防护到位。（1） 4.洗后器械物品无血渍、污渍、锈迹。（2） 5.包装材料规范，储槽不