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创业培训机构遴选申请表 日期： 机构全称: 人力资源部门或教育部门颁发的办学许可证信息:(许可证号，名称，颁发时间等)： 法定地址: 4.1 电话: 4.2 传真: 4.3 电子邮箱: 4.4 网址: 机构类型： （公办、民办、其他） 拟开展的创业培训项目： □创办企业培训 机构法人代表和主要管理人员： （姓名、职务、联系方式） 联系人： （姓名、职务、联系方式） 9. 机构服务的主要目标群体： （请说明群体的细分，例如失业群体、青年群体、大学生群体、农民工群体、残疾人群体、复转军人群体等） 10.机构主要资金来源： （例如财政拨款、学费、赞助费等。如果有赞助者，请详细说明赞助机构的长期/短期资金承诺） 11.机构主要服务内容 ： （请特别注明服务中小企业发展方面的能力和特色） 12. 培训能力： 12.1 全职/兼职教师人数: 全职 人，兼职 人 12.2 教师的资质： （可另附聘用教师花名册） 12.3培训场所： （说明为自有或租赁场地，教学面积和租赁期限等，可另附文档资料） 12.4 常规培训计划： （计划在本年度实施的培训活动的数量和类型） 与其他企业发展服务提供者的关系网络： （请说明这些关系机构的名称和类型） 14.参与实施创业培训的原因： 15.创业培训实施战略计划： （请详细说明培训实施战略计划，特别是有关目标群体、资金安排、培训措施及后勤服务等方面） 监督和评估： （如果有，请说明您的组织使用的监督和评估工具。如果可以，请附上您的机构最近编制的年度活动报告或培训效果评估报告） 专家评审意见 专家组组长： 专家组成员： 备注：1、其他可作为遴选依据的材料（可另附文档资料）：学校办学宗旨，教学大纲；学校介绍，教学设备设施照片及产权证明文件或租赁证明材料；法定代表人签名的关于成为创业培训机构申请表和创业培训服务承诺书；近3年开展过的培训成功案例或创业培训经验介绍；与专职教职工签订劳动合同和参加社保情况（近6个月社保清单）；兼职教师须签订聘用合同；教师管理制度、学员管理制度、安全管理制度等；项目管理方案、质量监控和考核方案；承诺提供创业培训服务总结报告。 2、向市劳动就业服务中心提交一份《创业培训机构遴选申请表》等申请成为创业培训机构的纸质材料。