李博-恶性肠梗阻患者镇痛治疗疼痛大会.ppt

与普通肠梗阻一样，恶性肠梗阻也表现为一组以疼痛为代表的临床症状，其临床经过，与其疾病的病理生理过程是密切相关的。由于各种原因造成的肠内容物通过障碍，使肠道的上皮面积增加，导致肠道分泌功能增强，同时引起吸收功能下降，从而引起肠道的扩张，而扩张的肠道使肠内容物进一步增多，如此形成恶性循环。肠道上皮面积增加使肠道水电解质分泌增强，引起恶性呕吐；而肠道扩张又使得肠蠕动增加，导致腹痛。由此可见，肠内容物通过障碍因素的去除就成为缓解包括腹痛在内一切临床症状的关键。 从目前的治疗手段来看，手术显然是去除梗阻因素最直接最有效的方法。手术方案包括……，成功的手术不仅可以迅速缓解疼痛恶性呕吐等临床症状，还可以提高患者的生活质量。这主要是指……，此外，手术对于延长患者的生存时间，也有着积极的意义。 因此，在国外的一些肠梗阻的治疗指南中，提到如果通过治疗可以让患者减少或脱离住院条件下的医疗干预，回到家中或者是安养院（临终关怀医院），那么也是积极手术的指征。但临床上有相当一部分患者是不具备手术的条件的，要么因为诊断时已经是肿瘤晚期，要么经过多次疾病的复发和进展，失去了进一步手术的条件，这使得他们的症状持续存在，无法得到有效缓解。这部分患者实际上是我们临床上需要关注的重点。 那么我们曾经收治过这样一个患者，从对她的治疗过程的介绍中，和大家分享一下我们在梗阻因素不能去除的晚期恶性肠梗阻患者镇痛治疗中的一些心得。 * 这个患者在病程中肠梗阻的症状是反复出现，而且因为肠梗阻接受了2次手术，虽然都是姑息性手术，但是对于缓解患者症状都起到了积极的意义。因为每次手术都使患者获得了6个月左右的症状稳定期。但当患者第三次出现症状时，患者显然已经失去了手术的条件。 * 患者2月份入住我科时，影像学检查提示腹腔内肿瘤广泛生长，肠管粘连，腹膜增厚。这实际上是一个典型的晚期恶性肠梗阻的患者。 * 对于梗阻因素不能去除的恶性肠梗阻患者，临床上具有如下特征：复发患者更为多见，另外由于梗阻存在，使患者营养摄入不足，加之肿瘤恶性消耗，一般情况均欠佳。从梗阻的情况来看，一些文献数据显示，与其它情况引起的肠梗阻相比，肛门停止排气排便的发生率要低，因此提示这部分患者更多的是不全梗阻。此外，由于梗阻因素无法去除，腹痛恶心呕吐等症状持续存在，并反复发作。 那么丛疼痛来讲，这些患者包含了多种类型的疼痛。恶性肠梗阻患者腹痛具有如下几个特点，他一方面具有一般肠梗阻的腹痛特点，包括胀痛…痉挛性疼痛，另一方面它又具有肿瘤本身引起的疼痛，也就是说恶性肠梗阻患者的疼痛是一个复合型疼痛。这就决定了对于这部分患者的镇痛处理应该从多方面入手。 对于本例患者，我们主要从以下三个方面入手的。 肠梗阻最主要的处理是胃肠减压和灌肠通便。前面提到，这部分患者是不全梗阻，也就是说，患者的肠道并不是处于完全的废用状态，这就为我们给予患者行积极的灌肠通便治疗，尽量保持肠道通畅提供了依据。因为保持肠道的相对通畅一方面可以有效的缓解患者腹部胀痛的症状，同时，也可以使患者保留一定肠道功能，为我们利于肠道进行治疗提供了条件。一方面该患者对这项治疗措施非常抗拒，另一方面这个患者整个过程中主要表现为恶心，而呕吐并不明显，而胀痛的位置主要集中在脐周，因此对于该患者胃肠减压的必要性并不十分充分。当然，胀痛位于上腹部，且伴有明显恶性呕吐，特别是呕吐物伴有大量消化液的患者，胃肠减压是一个有效的措施。对于这个患者，整个治疗期间，灌肠通便是本例患者中保持肠道通畅的主要措施。 灌肠通便措施的实施主要是两个途径，其中一个是口服通便药物。我们临床上主要应用的药物主要包括如下几种，前三种属于较缓和的药物，杜秘克中等强度，其余较强的通便药物。从我们的临床经验看，对于不全梗阻患者，前两种药物的效力已经足够，一种弱通便药物联合杜秘克，已经能达到满意的通便效果。而其余三种作用较强，对于不全梗阻患者有发生完全梗阻的潜在风险，因此后三种药物在临床应用中应慎重。此外需要指出的是，不同的患者对不同通便药物的反应存在很大差别。已芦荟胶囊为例，有的患者1粒就可以起到明显的通便效果，而有的患者给予最大剂量仍无效，对于这类患者应考虑换药或者是联合治疗。 另外一个就是给予灌肠处理。灌肠药物主要包括…，对于肠梗阻的患者，因为进食较少，因此灌肠的目的不以通便为主要目的，而主要是促进肠道蠕动，加强排气，保持肠道的通畅状态。灌肠的频次以每日1-2次为宜，使患者每1-2天有一次软便。因为对于肠梗阻患者，需要长期给予上述措施，因此需要注意肛门保护。通过这样一个系统的支持治疗，使患者病情在相当一段时间维持在稳定的状态，这为晚期患者最主要治疗，直接镇痛治疗的介入奠定了良好的基础。 对于本例患者，我们主要从以下三个方面入手的。 阿片类药物主要作用于中枢，产生中枢镇痛作用，因此对于几乎各种类型的疼痛均有效