课件：伤口评估与护理记录.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 病历文字记录 1.病人姓名、年龄、性别、原发病、并发症，既往史。 2.伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、 经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等)。 3.伤口评估：首次情况，每次换药情况；每次换药再进行评估，如无变化，每周进行评估一次。 4.使用产品种类、型号、数量，换药时间、次数，更换产品的原因、时间、效果。 伤口的描述及记录 一般性描述与记录的内容： 伤口的部位、形状、颜色、范围、潜行、渗出液 及气味。 伤口类型：慢性伤口 伤口部位：左足底 伤口大小：1.3㎝X1.2㎝X0.3㎝ 6点至7点潜行0.3㎝ 10点潜行0.3㎝ 12点潜行0.2㎝ 基地情况：25%黄色、75%的红色 伤口渗液：中量，淡黄色 周围皮肤：潮湿，有浸渍 气 味：无异味 疼 痛: 6分 伤口记录 感 收 谢 看 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 表皮增生 -指红的活红色的表皮在伤口内或 伤口边缘增生。 肉芽组织 -指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明 的颗粒状的新组织。 窦道 -指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。 坏死组织 -指缺乏血供的组织，具体表现为 腐肉、黑痂。 腐肉 -指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。 黑痂 -指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。 潜行隧道 -指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 瘘管 -指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。 渗出液 -指血管中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等 伤口评估与方法 03 4.预计可能需要的治疗 时间和成本 3.以相同的方法及工 作去评估伤口，以便 于沟通 2.评估和制定伤口治 疗和护理计划 1.提供伤口现状资料 伤口评估的目的 7.伤口的护理计划 5.治疗的连续性 3.病人的综合情况 1.引发的原因 伤口评估的要素 2.清晰的伤口整体观 4.促发因素 6.伤口护理相关信息 8.伤口导致的并发症 全身性因素 局部性因素 伤口评估内容 1.年龄 2.营养缺乏 3.组织血流灌注不足 4.免疫系统受损 5.神经/循环系统受损 6.凝血机能不全 7.长期使用类固醇药物 8.心理状态 9.潜在的或伴发疾病 10.肥胖及吸烟等 全身性因素评估 部位 大小 -长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔 局部性因素评估 伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。 伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口 的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。 深度的测量 局部性因素评估 棉签垂直放入伤口最深处 用镊子齐伤口边缘夹住棉签 测量伤口的深度 伤口潜行、隧道及死腔的测量 局部性因素评估 钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口 的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。 -组织类型 -上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色 局部性因素评估 四分法 25%黑色、75%红色 感染 渗出液 -颜色，气味，量和性质 1.伤口的渗液量 标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。 无渗出--指24小时更换纱布干燥 少量渗出--指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。 中量渗出--指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。 大量渗出--指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。 局部性因素评估 1.伤口的渗液的性状 主要有血清性、血性、浆液性及脓性。