肺部超声在急性呼吸窘迫综合征中的应用价值.docx

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种由严重感染、休克、创伤等多种病因引起的以肺间质和肺毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞损伤导致肺间质和肺泡水肿，以肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例严重失调为病理生理特征，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为主要临床表现，其病死率高达40%，常常死于多脏器功能衰竭，早期诊断和及早干预是改善 ARDS 预后的重要措施。肺部影像学改变是诊断 ARDS 的重要依据。根据影像学的诊断标准，ARDS 患者的胸部 X 线特征为不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释的双肺透光度减低；床旁胸部 X 线片由于敏感性不高，常因病情危重易受呼吸、体位等影响而结果受到一定的限制，新的柏林定义中已不推荐将胸部 X 线片作为诊断依据。虽然胸部 CT 扫描识别肺间质性水肿、肺泡实变的磨玻璃样改变和支气管充气征的能力强，是目前诊断 ARDS 的重要影像学依据，但因患者转运风险大、费用高、放射线暴露等因素，限制了胸部 CT?在危重患者中的广泛应用。故 ARDS 早期诊断尤其是影像学诊断仍然面临诸多困难。 床旁肺超声在评估 ARDS 患者肺形态学改变和评价治疗效果中有不可或缺的价值，已被越来越多的重症监护病房（ICU）的医生应用于评估各种呼吸系统疾病。肺部超声使肺部病变床旁快速可视化，每一个征象均源于肺生理与病理生理学本质。随着肺内气体和液体之间的比例逐渐减少，或逐渐由正常气化的肺组织变为轻度间质水肿、重度肺间质水肿乃至肺泡水肿，或从局灶至弥漫最终发展为实变，甚至出现胸腔积液和气胸，肺部超声依次表现为有正常胸膜滑动征的 A 线、B 线，肺泡间质综合征，不张/实变和积液，以及无胸膜滑动征的 A 线或肺点征象。由于肺部超声具有实时动态的优点，可进一步提供除 X线 片及 CT 外肺部病理生理变化的影像学信息。 1 ??肺部超声征象 1.1 ??正常肺部超声征象 正常肺部超声征象包括蝙蝠征、胸膜线、胸膜滑动征、A 线及沙滩征（M 型超声探测）。（1）蝙蝠征：蝙蝠征是肺部超声最重要的征象之一。应用超声探头垂直胸膜，探头长轴与锁骨中线或腋中线平行，与肋骨长轴相垂直，肋骨表现为平滑曲线状强回声，后方伴有明显声影。上下相邻肋骨、肋骨声影、胸膜线的声像图共同构成了一个特征性超声表现——蝙蝠征。（2）胸膜线：在肋骨下方约 0.5 cm 深处（紧贴肋骨深面）即可发现呈高回声，随呼吸往复运动的胸膜线。（3）胸膜滑动征：壁层和脏层胸膜的相对运动形成了肺滑动征，胸膜滑动征是在胸模线处可见的、与呼吸同步的闪烁移动声影。（4）A 线：在 B 模式下，超声波遇到强反射的胸膜-肺界面，声波在探头与反射界面之间来回传播，导致在胸膜线以下形成一系列与胸膜线等间距、平行的高回声伪影，这些伪影即 A 线。（5）沙滩征：在 M 模式下，正常超声表现为胸膜线以上的静止胸壁组织呈多条平行强回声线；而在胸膜线深面由于胸膜滑动声像图表现呈颗粒状，与沙滩相类似，故称沙滩征。 1.2 ??异常肺部超声征象 包括胸膜滑动征消失、B 线、组织样征、碎片征、支气管气影（空气支气管征）、支气管液影、肺搏动征、肺点、平流层征、正弦征及方形征等[9]。B 线具有起自胸膜线、随胸膜滑动而移动、垂直于胸膜线发出高回声影、“彗星尾”样改变、激光束状、直达屏幕边缘且不衰减、擦除 A 线等 7 个特征。正常肺部超声通常检测不到 B 线，有时在背部靠近膈肌侧可发现散在 B 线，但纵断扫查每个肋间隙一般不超过 3 条，一个肋间隙内 B 线数量≥3 条即视为异常情况。根据相邻 B 线在胸膜线上的距离分为 B3 线和 B7 线，前者间距约 3 mm，后者间距约 7 mm。超声探测到多条 B3 线常提示肺泡性肺水肿，对应胸部 X 线或胸部 CT 显示的毛玻璃样改变。而超声探测到 B7 线往往提示小叶间隔增厚。B 线的数量与肺通气缺失的严重程度有关。 2 ??ARDS 的肺部超声特征 ARDS 患者肺泡塌陷的肺野分布、严重程度通常并不均一，既有局灶性改变（病变多位于重力依赖区），也有弥漫性改变（病变分布较均匀）。ARDS 肺部病变具有非均质的特点，而肺部超声对于肺不同程度的渗出性病变、实变等进行定性的影像学评估与胸部 CT 具有很强的一致性，有助于 ARDS 的诊断。国际肺部超声共识也提出，若存在下述征象提示 ARDS 的存在：（1）正常肺通气表现（病变未累及的部位）；（2）间质综合征；（3）肺实变征，包括组织样征、碎片征、支气管气影、支气管液影等；（4）胸腔积液，包括静态征象如方形征和正弦征，动态征象如水母征等；（5）气胸征象，即胸膜滑动征消失伴 A 线，甚至发现肺点等气胸诊断特异性最高的超声征象。 2.1 ??肺泡间质综合征 肺泡间质综合征是指在超声扫查区域内出现 3 条及以上的 B 线，