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BSZN-10 BSZN-102019-2017 医疗保险费用审核支付业务手册 西畴县人力资源和社会保障局 2017年7 目　　录 TOC \o 1-3 \h \z \u 一、受理范围 1 二、办理依据 1 三、办理机关 1 四、审批条件 1 五、申请材料 1 六、审批证件 2 七、办理时限 2 八、审批收费 2 九、共同审批与前置审批 2 十、中介服务 2 十一、年审年检与指定培训 2 十二、资质资格 2 十三、审批流程 3 十四、审批咨询及进程查询 3 十五、监督检查 4 医疗保险费用审核支付办事手册 一、受理范围 西畴县辖区内与西畴县医保局进行费用结算的协议管理医院、协议管理零售药店，西畴县参保人员。 二、办理依据 《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过并予公布，自2011年7月1日起施行)第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第二十九条：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。第七十三条：“社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇”。 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998﹞44号）：“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付”。 《文山州人民政府关于印发文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法的通知》（文政发【2010】89号） 《文山州财政局关于印发文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施细则的通知》（文人社发【2010】41号）。 《文山州人民政府关于印发文山州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（文政发〔2017〕55号） 三、办理机关 实施机关为西畴县医疗保险管理局。 四、审批条件 （一）协议管理医院：每月10日前将上月的医疗费用及住院发票等相关资料上传或报送西畴县医保局，经医保局审核人员审核并与医院经办人员共同确认，签字结算后拨付。 （二）协议管理零售药店：每月10日前完成与医保中心经办人员完成上月个人账户使用情况对账工作。 （三）西畴县异地或零星参保就医人员：西畴县参保人员异地或零星就医人员垫付医疗费用，于出院后2月内将发票、病情证明、用药清单（处方）等相关资料送至医保局审核科进行审核后拨付。 五、申请材料 医疗保险费用审核申请材料目录 序号 提交材料名称 原件/复印件 纸质/电子文件 份数 备注 异地或者零星就医人员 住院发票、病情证明、用药清单 原件 纸质 1 协议管理医院 对账表、结算明细、发票、病情证明、其他相关材料 原件 纸质 1 特慢病门诊对账表、统计表、发票处方 原件 纸质 1 离休干部门诊对账表、统计表、发票处方 原件 纸质 1 协议管理零售药店 对账表 原件 纸质 1 注：复印件应选用A4纸张，同时加盖公章。 六、审批证件（无） 七、办理时限 受理时限：提交纸质材料核对无误的，当场受理； 办理时限：30个工作日内完成办理。 八、审批收费 本审批不收取任何费用 九、共同审批与前置审批（无） 十、中介服务（无） 十一、年审年检与指定培训（无） 十二、资质资格（无） 十三、审批流程 1.申请 （1）受理范围、申请人条件、申请材料 受理范围：满足第一条受理理范围要求的人员 申请人条件： （一）协议管理医院：每月10日前将上月的医疗费用及住院发票等相关资料上传或报送西畴县医保局，经医保局审核人员审核并与医院经办人员共同确认，签字结算后拨付。 （二）协议管理零售药店：每月10日前完成与医保中心经办人员完成上月个人账户使用情况对账工作。 （三）西畴县异地或零星参保就医人员：西畴县参保人员异地或零星就医人员垫付医疗费用，于出院后2月内将发票、病情证明、用药清单（处方）等相关资料送至医保局审核科进行审核后拨付。 申请材料：应按照表一执行。 （2）申请接收 接收方式为窗口接收。 接收申请的实施机关：西畴县医疗保险管理局。 接收地址：西畴县基层就业和社会保障服务中心医保窗口。 接收时间：星期一至星期五上午8:00-11:30，下午2:30-5:30（节假日除外） （3）登记 申请人提交资料后，西畴县医疗保险管理局窗口受理人员应对人员信息、申请资料、接收时间予以登记。 （4）收件凭证 西畴县医疗保险管理局窗口受理人员接收窗口申请人提交的资料后，应向申请人出具收件凭证。 （5）为申请人提供的帮助： 西畴县医疗保险管理局窗口受理人员应指导申请人填写申请资料，对格式文本填写错误的，允许申请人更正。 2.受理 （1）申请人提交申请材料，西畴县医疗保险管理局窗口经办人员对照本业务手册表一要求，对申请