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医疗卫生机构年报表 （村卫生室） 表 号：卫统1-3表 制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[]号 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 有效期至： 机构名称(签章): 年 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一、基本情况(Y是，N否) 11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）： 111 登记注册类型代码 □ 112 卫生机构类别代码 □□□□ 113 机构分类管理代码 □ 114 行政区划代码 □□□□□□ 115 单位所在街道/乡镇名称 1151乡镇街道代码 □□□ 116 设置/主办单位代码(1村办 2乡卫生院设点 3联合办 4私人办 9其他) □ 117 行医方式(1西医为主 2中医为主 3中西医结合4民族医) □ 118 单位所在地是否民族自治地方□ 119 是否分支机构 □ 12 其他信息： 121 所在村委会名称 122 地址 123 邮政编码 □□□□□□ 124 联系电话(座机或手机) □□□□□□□□□□□ 125 法人代表类别(1乡村医生 2村委会主任 3乡镇卫生院院长 9其他) □ 126 单位负责人类别(1乡村医生 2村委会主任 3乡镇卫生院院长 9其他) □ 127 服务人口数 □□□□□□ 12 8 是否实行乡村卫生服务一体化管理 □ 129 房屋建筑面积(平方米) □□□ 1210 是否达到建设标准 □ 1211医保定点医疗机构(1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构) □ 1212承担基本公共卫生服务项目情况(可多选)：□,□,□,□,□,□,□,□,□ 1居民健康档案 2健康教育 3预防接种 4传染病防治 5儿童保健 6孕产妇保健 7老年人保健 8慢性病管理 9重性精神病 10卫生监督协管服务 指标名称 序号 计量单位 数量 二、年末人员数 - - - 执业医师 21 人 其中：中医类别 211 人 执业助理医师 22 人 其中：中医类别 221 人 注册护士 23 人 　 乡村医生 24 人 　 其中：以中医、中西医结合或民族医为主的人数 241 人 　 当年考核合格的人数 242 人 卫生员 25 人 年内培训人次数 26 人 三、年末设备数 - - - 简易呼吸器 31 个 便携式高压消毒锅(带压力表) 32 个 冷藏箱 33 包 诊查(观察)床 34 张 无菌柜 35 个 中药柜 36 个 西药柜 37 个 担架 38 付 处置台 39 个 四、本年度收入与支出 - - - 总收入 41 元 其中：医疗收入 411 元 其中：药品收入 4111 元 其中：基本药物收入 4112 元 上级补助收入