上消化道出血诊治规范 .pptVIP

华西医科大学附一院消化内科 Oral Nexium?  - more effective acid control than pantoprazole i.v. Armstrong et al 2019 Nexium? oral,40 mg once daily pantoprazole i.v.,40 mg once daily n=29 *** p0.001 24 Day 1 Day 5 Time intragastric pH 4 (hours) 0 6 12 18 *** *** 10.4 14.2 6.0 8.1 生长抑素 大剂量静注生长抑素 →抑制胃酸分泌 　　　　 减少内脏血流 （理论上有效的止血药） Palmar KR. Guideline Gut 　2019 其他的药物治疗的疗效 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 Palmar KR. Guideline Gut 　2019 外科手术 指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜～清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师 术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡 Palmar KR. Guideline Gut 　2019 随 访 溃疡出血者－标准的溃疡治疗－Hp根除治疗 NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDs并用PPI治疗 胃溃疡出血者－出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变 球溃疡出血－Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查 % Palmar KR. Guideline Gut 　2019 PPIs防治应激性溃疡出血 应激性溃疡预防及治疗专家研讨会 2019.4.26 上海 高危人群 高龄（≥65岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气 中华内科杂志 2019 发现出血性溃疡应按Forrest分级 Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（％） Ⅰa 喷射样出血 55 Ⅰb 活动性渗血 55 ⅠⅠa 血管显露 43 ⅠⅠb 附着血凝块 22 ⅠⅠc 黑色基底 10 ⅠⅠⅠ 基底洁净 5 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗 Palmar KR. Guideline Gut 　2019 内镜止血的方法 注射止血治疗 首选1∶10000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量4～16ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便 Palmar KR. Guideline Gut 　2019 注射止血治疗 喷洒止血 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 止血夹后注射止血 止血夹止血 Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹 Palmar KR. Guideline Gut 　2019 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间 Palmar KR. Guideline Gut 　2019 是否需要复查内镜？ 指征 有活动性再出血的证据 　新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ 初次内镜治疗疗效不确切 　12～24h后可追加治疗 Palmar KR. Guideline Gut 　2019 抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 　2019 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元