专本普通临床科室护理病历入院护理评估单.doc

普通临床科室（内、夕卜、妇、儿）护理病历 入院护理评估单（一） 姓名 李雨霏 性别 女 年龄 床号 18 住院病历号 111578 电话_ 123456789 民族汉 藉贯中国江苏 文化程度小学 职业无 婚否旦宗教信仰— 无 入院方式： 请选择 卫生处置： 请选择 入院时间 2016 （H 16 入院医疗诊断 主管医生 季节 简要病情: 咽痛、发热两周，眼睑及下肢浮肿两天入院 T38. 9°C P塑次/分 R坐次/分 BP160 lOOmniHg 意识：清醒区）模糊口嗜睡口谄妄口昏迷口 表情：正常口淡漠口痛苦而容口 而色：正常因潮红口苍口口 黄染口其他 营养：身S 155cm体重西Kg 过去三个月体重有无减轻：无冈 有口 （减轻 公斤） 体形：_般区1消瘦口 肥胖口 其他 皮肤：正常因潮红口黄疸口苍口口紫纽口瘀瘢口皮疹口瘙痒口完整口破损口褥疮口 （部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常区1脱水口皮肤干燥口水肿口 （部位 程度 ） 口腔粘膜：完整因 破损口其他 假牙：无区|有口（请选择、请选择） 食欲：正常区|不振口增加口 恶心口呕吐口 咀嚼困难口乔咽困难口 饮食：流质口半流口普食低盐区|低脂口 鼻饲口造痿管□静脉营养口 排尿：正常因失禁口潴留口尿频口尿急口尿痛口 排尿困难口滴尿口少尿口无尿口尿朋口尿管口 尿色：正常口茶色口混浊口血尿口 排便：正常因便秘口腹泻口 （ 次/日）失禁口大便变细口 大便颜色：正常区|血便口黑便口黏土色□ 活动：正常区］容易疲倦口室内活动口能坐口轮椅活动口 床上活动口卧床不起口偏瘫口截瘫口请选择 自理能力：自理凶 需帮助□ 请选释 其他 完全依赖口 TOC \o 1-5 \h \z 睡眠：正常因失眠口易惊醒□梦魇口梦游口日夜颠倒口服镇静剂□（药名 剂 量 ） 感觉：视力正常区］视力低下口 请选择 失明厂1请选择其他 失聪厂1请选择其他 听力正常因听力下降口 疼痛：无区1有□（部位 请选择 性质 持续时间 间隔吋间 ） 饮食习惯：禁忌 无 偏好 吸烟：不吸冈吸厂1 （每日 ■支，已吸 年） 已戒厂］（ 年） 饮酒：不饮因 偶饮口大量口 （每日 两 ； 洒）已戒厂| （ 年） 吸毒：无冈有厂| （名称 量 已吸时间 ） 已戒厂］（ 年） 过敏史：无冈有厂1 （过敏药物名称 过敏反应表现 ) 曾患疾病 无 曾做过手术 无 家族史无 TOC \o 1-5 \h \z 沟通方式：语言因文字口手势口 表达与理解能力：良好凶差口 与人交流：良好因差口 对疾病认识：完全明口区1 一知半解口不知口 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑 住院顾虑：无口 有因 请选释 （其他 ） 近期个人重大爭件：无区1有口请选释（其他 ） 家属态度：关心因不关心口过于关心口无人照顾口 供疗费用：供保因自费口请选择 家庭成员 李宇逵 家庭住址 联络人：姓名 与患者关系 电话— 654321 入院介绍：已介绍因（ ） 未介绍□ 资料来源：病人区］家属因其他  负责护士签名 阙爱花 记录日期/时间 2016 04 16 护理计划单（-） 日期 护理诊断/ 相关因素 护理目标 护理措施 计划实施（可记 在重病单或一 般护理纪录单） 评价 04.16 恐惧 与缺乏疾病 知识，担心 与后有关 消除顾虑 情绪好转 1?鼓励病人说出恐惧的 原因和心理感受 2?向病人介绍病房环境，主 管更牛和护士 3.向病人简介病情和诱发因 素及治疗方法预防措施，急 性期一定要彻底治愈。 10. 17 消除 过滤 正确 认识 疾病 04. 16 排尿异常 与炎症有关 泌尿通畅 1.卧床休息 密切观察生命体征 保持室内空气清晰，注意 保暖 4 ?遵医嘱应用抗生素 5.观察病人尿液的颜色，性 状，量的变化 10. 23 体温 脉搏 正常 泌尿 通畅1 周后 尿检 接近 正常 04. 16 体液过多 与少尿有关 水肿消退 1.指导病人进食低盐饮 食（2-3g/天） 2 ?限制进水量。 准确记录出入量。 遵医嘱应用利尿剂 10. 23 1周后 水肿 消退 04.16 有皮肤完整 性受损的危 险 与长时间卧 床有关 无压疮发 生 1 ?加强皮肤护理，骨突 出按摩每日两次. 翻身2hl次 适当增加营养 10. 26 无压 疮发 生  重病护理记录单（一） 姓名：李雨霏 病区：内 床号：03 住院病历号：1101 日期 时间 体 温 脉 搏 次/ 分 呼 吸 次/ 分 血 压 nunl lg 识 入量 III量 基础 护理 mt靑况?妲里 项 目 量 ml 项 目 量色 2016 04. 16 09： 00 3 7 90 20 160 100 淸醒 输液 700 10： 00 3 1 ss 18 162 99 淸醒 出汗 A B C D E F A B