非静脉曲张性上消化大出血诊治要则.PPT

* * * 非静脉曲张性上消化道出血诊治要则 诊断成立 呕血和/或便血、伴/不伴周围循环衰竭 应排除假性出血（药物、食物、口鼻咽部、呼吸道的出血流入食道、胃）、下消化道出血 少数不典型者应避免漏诊 诊断确立 经内镜检查排除食道胃底静脉曲张破裂 病因 临床表现在病因诊断中起重要作用 上消化道疾病： 常见病因： 消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道粘膜炎症性反应、服NASAID、阿司匹林或抗血小板聚集药物。 少见病因： Mallory-weiss综合症、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂、急性胃扩张或扭转、理化或放射损伤。 胰胆疾病： 壶部周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石 全身性疾病： 感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织疾病 在我国，大量资料分析显示：常见病因为PU，AGMB,上消化道恶性肿瘤。 出血程度评估，周围循环状态判断临床表现为评估、判断重要依据 取决于年龄 、病变部、性质、出血量、速度、出血前机体状态、血色素水平。 呕血、便血情况：频率、性状、形状、颜色、量。 出血程度评估，周围循环状态判断临床表现为评估、判断重要依据 参考指标： 呕血:短时间内胃内积血250～300ml 黑便:出血量50～100ml/日 粪OB（+）:5 ～10ml 一次性出血400ml不引起全身症状；500ml、速 度较快可心悸、头晕、乏力、脉搏加快，血压下 降 参考指标： 体位改变时对血压脉搏影响：由卧位转为坐位 Bp降低15mmHg，P增加10次/分，示血容量明显不足 CVP，血乳酸水平 分级 失血量 血压 心率 Hb 症状 休克 指数 （mL） （mmHg） （次/min） （g/L） 轻度 500 基本正常 正常 无变化 头晕 0.5 中度 500-1000 下降 100 70-100 晕血、口渴、少尿 1.0 重度 1000 收缩压80 120 70 肢冷、少尿、意识障碍 1.5 上消化道出血病情严重程度分级 注：休克指数等于心率 / 收缩压 低血容量性休克分度及临床表现 休克 分度 失血量ml 占全身血容量% 口渴 神志 表情 皮肤色泽温、湿度 静脉充盈度 血压mm/ Hg 脉搏 次/min 尿量ml/h 轻度 800~ 1000 20~25 口渴 清楚 兴奋 躁动 苍白、温度较低 正常 80~70 100 20 中度 1000 ~ 1700 25~40 非常口渴 迟钝 淡漠 苍白、温度低、出汗 浅静脉塌陷，毛细血管充盈度迟缓 70~60 100~ 120 更少 重度 1700 ~ 2000 40~45 浅昏迷 青紫、厥冷 浅静脉塌陷，毛细血管充盈度非常迟缓 60~40 细弱速或测不到 无尿 极重度 2000 50 昏迷 青紫、厥冷 40 无尿 实验室检查的评估、判断指标 血象： WBC：出血后1～2h迅速↑ 网织红细胞：24h内↑，4~7天逐↓ Hb：出血后3~4h开始↓，24~72h最大稀释 Hct:出血后24~72h才真正反映 BUN：出血后数小时↑，3~4d ↓ HCT：判断血液浓缩，贫血程度 实验室检查的评估、判断指标 血象： 急性出血：正细胞性贫血 慢性出血：小细胞低血色素性贫血 血气、电解质改变 肝肾功能改变 出血部位、病因的诊断 临床表现 是诊断重要线索 原发病的症状、体征，临床表现不典型者不能排除 应排除上消化道外疾病 内镜检查 首选关键手段 应尽量在出血后24h内进行 心率120次 / min ，sp90mmHg 或较基础血压降低大于30mmHg，Hb 5g / L 等应迅速纠正循环衰竭后行检查。备好止血药物及器械。 应仔细检查贲门，胃底，体小弯，球后壁，球后病变 插至球部粘膜未发现出血灶，应深插至乳头 若发现两个以上病灶，应判断哪个是出血灶 高危病人检查时应查血氧饱和度，心电，血压监护 活动性出血征象：喷血、渗血 近期出血征象：病灶黑褐色、基底粘连血块血痂 血管造影 对血管性病变诊断阳性率高 手术探查 各种检查均不能确诊 术中内镜为诊断重要手段 定性诊断： 疑有恶病变，病情许可直视下活检 出血停止后，病情稳定可行小肠钡透和CT成像或小肠镜、胶囊内镜以确定有无小肠病变。 早期大量出血的识别 出血量不大，可出现脏器功能衰竭 未呕血、便血，先出现周围循环衰竭 是否停止出血的判断 呕血、便血次数增多，吐出物鲜红或排暗红色血便，或伴肠鸣音亢进 治疗反应：经输血、输液，周围循环衰竭无明显改善，或改善后又恶