课件：妇产科血栓性疾病的防治指南解读.ppt

LMWH代谢特点 皮下注射LMWH后，峰值浓度时间为 3~5 h，半衰期为3-7 h；LMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中。 LMWH 在体内主要通过肾脏代谢，可通过网状内皮系统清除。 美国食品与药品管理局 (FDA) 将其定为妊娠期 B 类药物 通用名 商品名 平均分子量 抗Xa活性 （IU/mg） 抗Xa/ 抗Ⅱa 达肝素 法安明 5600～6400 110～210 1.9～3.2 依诺肝素 克赛 3500～5000 90～125 3.3～5.3 那屈肝素 速必林 3600～5500 95～130 2.5～4.0 怎么用？？？ 预防剂量 治疗剂量 那屈肝素钙 2850 IU (0.3 mL) 皮下注射，qd 0.01 mL/kg(95 IU/kg) 皮下注射，q12 h 达肝素钠 5000 IU (0.5 mL) 皮下注射，qd 100 IU/kg 皮下注射，q12 h 依诺肝素钠 4000 IU (0.4 mL) 皮下注射，qd 100 IU/kg 皮下注射，q12 h 抗凝首选：低分子肝素的禁忌 出凝血障碍  血 小 板 减 少 症 ＜ 75×109/L   严 重 肝肾疾病 急 性 中 风 前4周 或血压大于200/120 易大出血风险者 如前置胎盘 活动性出血 次选普通肝素：半衰期短于LMWH，且与鱼精蛋白硫酸盐的结合完全可逆。 在血栓形成风险极高的孕妇中，如果存在出血风险升高的可能，与LMWH 相比，普通肝素可优先用于产褥期。  救命 威胁生命的 PE治疗：突发休克和衰竭，立即启动DDI，根据孕产妇情况进行个体化评估及治疗，包括静脉输注肝素及溶栓治疗。 紧急行超声心动图及 CTPA的检查，大面积 PE或已出现循环衰竭，立即考虑溶栓治疗；一旦出现呼吸心跳骤停，则遵循孕产妇心肺复苏原则进行复苏救治。 静脉输注肝素应作为最初的首选治疗，给予 80 U/kg负荷量，之后以 18 U/kg·h维持。负荷量应用后 4～6 h APTT监测，使其维持在正常值的 1.5～2.5倍，调整肝素滴速。 抗凝疗程常规大于等于3月 溶栓药物：组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ-ＰＡ）５０ ｍｇ、尿激酶（ＵＫ）２ 万 Ｕ ／ｋｇ 或重组链激酶 １５０ 万 Ｕ ２ ｈ 外周静脉输入 关于调整肝素 关于弹力袜 DVT的最初治疗，应抬高患肢并应用梯度压力袜以减轻水肿，并穿着袜子活动。联合间歇性气囊加压效果更佳，每日的使用时间至少18 h 。 传统的治疗方法推荐卧床、制动，以防不稳定栓子脱落导致 PE，研究显示：腿部加压情况下早期活动，不增加 PE 及血栓波及风险，反而腿部疼痛、肿胀能够更快得到改善。 推荐使用达膝下长度的弹力袜，可以保证踝部超过 23～32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力，并保证穿着贴合舒适。 关于桥接治疗 应用ＵＦＨ、ＬＭＷＨ 或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时，推荐直到 ＩＮＲ 目标值连续 ２４ ｈ 维持在 ２．０ ～３．０ 方可停用华法林以外的抗凝药物 . 术前桥接：术前肝素q12 h的，晚上一次不用 QD的， 用半量 术后桥接： 术后24-48小时恢复抗凝治疗 （充分评估出血风险，必要时延长） 关于滤网 妊娠相关 VTE不常规推荐使用下腔静脉滤网；除非经过充分抗凝后仍反复发生 PE，或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时。 不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期 PE的预防措施。  关于HIT 肝素诱导血小板减少症：发生率5%。 应用各种肝素的并发症：抗血小板因子4PF4-肝素复合物的自身抗体消耗并活化血小板引起灾难性血栓形成，死亡率2-20%。 临床表现：血小板减少，下降一半以上，往往发生于肝素应用后5-10天/血栓形成/血栓后遗症：皮肤肢体坏死，器官梗死/全身过敏反应 诊断手段：ELISA阳性OD值大于2/HIT抗体阳性 鉴别诊断：DIC/ITP/PTP/TMA/药物诱导的血小板减少/抗磷脂抗体综合征/变态反应等 推定诊断后立即停用肝素，逆转华法林（5-10mgIV维生素K），使用非肝素抗凝（阿加曲班/比伐卢定/达那帕罗/磺达肝癸钠） HIT变异型 T H A N K ~ S THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 SMMU 可编辑 可编辑 SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU 妇产科血栓性疾病的防治指南解读中华妇产科杂志：妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识（2017版本）妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治-2015英国皇家妇产科医师学会指南妊娠相关静脉血栓