重症患者急性肝衰竭.PPTVIP

甘露醇无效的颅内高压可按如下顺序进行： 高张盐水静推：有预防颅内高压作用，持续泵入高张 盐水(30%，5-20ml/h)直至血清钠达到145-155mmol/L 吲哚美辛：25mg静推1分钟以上，收缩脑血管,迅速降 低颅压、增加脑灌注压，作为挽救疗法。 III/IV度肝性脑病应给予足够的镇痛和诱导镇静： 丙泊酚恢复清醒的时间短于苯二氮卓类药物，且 可减少脑部血流并降低颅压。如连用，剂量应 当限制在80μg/kg.min（5mg/kg.h） 可用芬太尼等来治疗疼痛 肝性脑病 肝肾综合征 感染预防监测 纠正出血倾向 并发症 治疗 HRS预防 — 防治促发因素 （肾功能不全在AHF中发生率约为50%～80%） 败血症 出血 休克 严重急性酒精肝炎 肾毒性药物 4型HRS的预防尚未见有效措施 并发症治疗—肝肾综合征 4型应在ICU监控 疑HRS时应停用利尿剂、肾毒性药物及血管扩张药 评估循环血容量 测中心静脉压或肺毛细血管楔压 容量负荷试验 输1-1.5L晶胶液,试输白蛋白扩容排除肾前性氮质血症 持续性肾替代(CRRT)治疗 连续血液滤过优于间断滤过,因后者可致血 液动力学不稳定，并可引 起低大脑灌注压和颅高压 及时肝移植评估：HRS最确切的治疗是肝移植 HRS一般治疗 肾替代治疗 不改善HRS的预后 有利于HRS并发症的处理 高钾 酸中毒 无尿等 肝移植的过渡 对终末期肝衰患者HRS的作用不确定 阶 段 处 理 风 险 抗感染, 扩充血容量, 防止过度利尿等容 量丢失因素, 停用可导致肾损伤的药物等 损 伤 白蛋白+血管收缩剂, 滤过(CVVH)支持 衰 竭 连续CRRT, 纠正内环境紊乱, 稳定血流动 力学, 为肾功能恢复创造机会 肝性脑病 肝肾综合征 感染预防监测 纠正出血倾向 并发症 治疗 感染是ALF主要死因之一，临床表现隐匿。急性肝衰 竭感染发生率为30%～50% 最常见的细菌感染部位是肺部，尿道、血液； 最常分离出的细菌是革兰阴性肠杆菌；球菌为金葡 真菌感染（特别是念珠菌属） 静脉导管相关性脓毒症 没有足够资料推荐在ALF患者中常规使用预防性抗生素 并发症治疗—感染的预防与监测 　　 在1060例病例中，真菌感染100例占9.4% 　　 其中：口腔真菌感染占80% 　　　　　 20%合并肺部真菌感染　　　 口腔感染以念珠菌属最为常见占82% 培养提示有明确的分离菌株； 肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病； 顽固性低血压； 存在全身炎症反应综合征（体温＞38℃或＜36℃,白 细胞计数＞12,000或＜4,000/mm3，脉搏＞90次/分） 等待肝移植者以经验性抗生素（抗菌和抗真菌药物） 感染或脓毒症概率较高可给予经验性抗生素治疗 首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如三代 头孢）。抗感染的同时，补充白蛋白有助于预防肝肾综 合征和提高存活率。 可能为静脉导管相关性脓毒症和/或耐甲氧西林葡萄球 菌感染的患者，特别推荐使用万古霉素； 应用抗菌素后未取得快速显效应加用抗真菌药物。 不推荐使用氨基糖甙类抗生素 经验性的抗生素治疗 早期经验性抗感染治疗 根据微生物流行病学资料 采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素 抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力 48-72 h 后目标性治疗 根据微生物培养结果和临床反应评估疗效 选择窄谱抗生素,疗程一般 7-10 d 阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费 重症感染的降阶梯疗法 肝性脑病 肝肾综合征 感染预防监测 纠正出血倾向 并发症 治疗 脓毒症：是全身炎症反应综合症，AHI/AHF可发 生在脓毒症的任何阶段。α-肿瘤坏死 因子占有重要地位。 内毒素－M?－TNF等细胞因子是继发性肝损害的轴心 缺血缺氧 创伤与手术打击 肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍钠-钾泵 功能不能维持,肝细胞不完整及功能受损 缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也 可引起肝损害 补体激活、炎症介质释放、毒素吸 收及创伤失血性休克和缺血再灌注 损伤等，导致全身多脏器