全科医师标准化培训合格证书申请表.docVIP

PAGE / NUMPAGES 全科医师规范化培训 合格证书 申 请 表 福建省毕业后医学教育委员会制表 （二〇一二年十一月） 申请人 吴宪仁 性别 男 出生 年月 1983年 1月 照 片 （二寸彩照） 毕业学校及专业 福建省中医药大学 毕业时间 2008.07 学历 本科 取得执业医师 资格时间 2009.12 医师执业证书 号 码 142350304000011 身份证号码工作单位名称 莆田市荔城区拱辰社区卫生服务中心 临床培训基地 福建省第二人民医院 培训起止时间 2010年12月21日至2011年12月30日 社区培训基地 福州市鼓楼区温泉社区卫生服务中心 培训起止时间 2011年 月 日至 年 月 日 专业理论 考试成绩 全科医学基础 重点传染病 防治知识 社区预防医学 社区保健与康复 临床科室 轮转 科室 时间（月） 科室 时间（月） 内科系统 外科系统 妇产科 传染科 儿科 皮肤科 急诊科 康复科 临 床 科 室 考 核 1.内科 出科考核成绩 分 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 2.外科 出科考核成绩 分 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 3.妇产科 出科考核成绩 分 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 4.儿科 出科考核成绩 分 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 5.急诊科 出科考核成绩 分 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 6.传染科 出科考核成绩 分 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 7.皮肤科 出科考核成绩 分 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 临 床 科 室 考 核 8.康复科 出科考核成绩 分 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 医院负责培训工作专家组意见： 组长签名： 年 月 日 社区培训 基地考核 结业考核成绩 分 社区培训基地负责人意见： 负责人签名： 年 月 日 个人小结 个人签名： 年 月 日 临床培训 基地意见 科教（医务、教务、教案）部（科） 签名： （科室盖章） 年 月 日 医院领导 签名： （单位盖章） 年 月 日 省毕业后医学教育委员会意见 （盖章） 年 月 日 备注