凝血项目及TEG临床应用.PPT

目前用于检测肝素的技术 APTT APTT依然是作为监测UFH的选择之一。简单,快速,便宜，却难以标准化,在实验室之间结果最终会有多达四倍的差异。相关的临床治疗范围尚不明确： 没有明确的随机试验 试剂和仪器均有变化 试剂-仪器系统的多样性 尽管现在有各种肝素剂量调整图表，但没有哪一个适合所有APTT试剂 抗Xa活性测定 直接测量，更准确反映肝素 结果稳定，可靠反映治疗范围 标准化检测 实验室无需建立治疗范围，节省时间，节省费用 * 低分子肝素（LMWH） 临床使用比普通肝素更加普遍 中国，每年使用的低分子肝素有上亿支 推荐在特殊人群中进行监测 抗Xa活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素的唯一方法 机体主要通过肾脏清除低分子量肝素。任何损害肾脏功能因素都可能潜在地减少低分子肝素的清除率，增加血液中低分子肝素含量。 2006，British ournal of haematology UFH LMWH Platelet count Platelet count APTT APTT Anti-Xa activity Anti-Xa activity 预防给药:不需要监测 治疗给药:首次给药48小时后的剂量调整，需要监测 可监测药物蓄积和肾衰者过度用药的风险 低分子肝素（LMWH）的监测 Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), CHEST 2008 以下特殊情况，需要监测: 体重过轻或过重 (40 or 100 Kg) 肾功能损害 (creatinine clearance 30 mL/min) 妊娠(3rd quarter) 长期治疗 新生儿 ( 2 months)or儿童 出血者 效果不佳者 溶栓的多手段实验室监测 亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识 D-二聚体水平增高 ? 深静脉血栓形成 ? 肺栓塞 ? 妊娠后期 ? 脑血管疾病 ? 恶性肿瘤 ? 外科手术后 ? 肝脏疾病 ? 创伤 ? 长期卧床 ? 口服避孕药 ? 易栓症 ? 糖尿病 ? 白血病 ? DIC ? 肾病综合征 ? 心血管疾病 恶性肿瘤 近年来的研究发现：临床实践中对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑…恶性肿瘤的可能性。 DD Cut off ? 进一步观察 ? DVT / PE ? DIC ?溶栓治疗 ? 肿瘤 ? 败血症 ? 老年, 炎症,手术后… ? OAC Cut off………………………….排除 VTE/PE 临界值（阴性预示值） D-二聚体不是一种 疾病独有的！ 2012版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中华外科杂志，2012：50（7） 亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识 D-二聚体临床应用的建议 对DVT、PE等血栓心疾病的阴性排除 对DIC等疾病的诊断和排除 连续监测在血栓预防中的应用 评估口服抗凝治疗患者预后的应用 DIC 实验室检查 1、反映凝血因子消耗的证据: PT?；APTT? 纤维蛋白原? 血小板? 2、反映纤溶系统活化的证据: 纤维蛋白/原降解产物:D-二聚体?/FDP? 建 议 D-二聚体、FDP 术前血栓风险评估 Caprini 风险评估模型 Wells 评分结合D-二聚体检测有效排除深静脉血栓 …… 血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG） 血栓弹力图能提供从凝血启动—纤维蛋白形成—血小板聚集—纤维蛋白联结—血块形成—溶解的连续过程的全部信息。是一种可检测凝血全貌的检测系统。 反映凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素。 连续检测凝血全貌 TEG诊断示意图 US Patent 6,787,363 出血 血栓 纤溶亢进 TEG描计图各阶段参数 凝血时间（R值）：从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需的时间(描计图振幅达2mm)。 反映参加凝血过程的所有凝血因子的活性。 R参考范围：5-10min R值延长：凝血因子缺乏/功能减弱、抗凝治疗，低凝 R值缩短：凝血因子功能增强，高凝 TEG参数：R(凝血时间) 反映凝血因子功能 K值（1-3min） 从R时间终点到振幅达20mm所需的时间(min)，反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的相互作用，及血凝块形成的速率 TEG参数：K值和α角 Α-angle（53-72） 最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，反映凝块形成的速率。 重度低凝时，K值无法确认，使用α更有价值。 反映纤维蛋白原功能 MA（最大血块强度：50-70mm） 反映纤维蛋白-PLT血凝块的最大强度。主要受纤维蛋白和PLT两个因素影响。其中PLT：80%，纤维蛋白：20%，