PCI围手术期辅助抗栓治疗汇编.PPTVIP

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GPⅡb/Ⅲa拮抗剂-术前或术中 1.根据现有的证据GPⅡb/Ⅲa拮抗剂适用于UA/NSTEACS患者或有其他临床高危因素的患者。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂主要降低PCI的急性缺血事件,如存在残余夹层、血栓或干预效果欠佳时,常常在PCI术中或术后即刻使用阿昔单抗来进行补救,但是这种作法并没有经过前瞻性研究验证。 2.开始用药的时间:在诊断性血管造影前开始还是PCI前开始应用还没有更多的证据,根据现有的证据,在血管造影前即患者已经诊断应用替罗非班和埃替非巴肽能明显获益。而阿昔单抗主要对24小时内计划行PCI的患者有益,对于非介入治疗的患者不建议应用阿昔单抗。 稳定性冠心病 ISAR-REACT和ISAR-REACT研究在低危非ACS患者中没有发现阿昔单抗优于安慰剂,出于对费用和出血并发症的考虑,不常规推荐GPⅡb/Ⅲa拮抗剂(IIb)。 对不同病例需要具体分析,如冠脉造影发现为复杂病变,或者有威胁生命的血管闭塞或可见血栓,或血流缓慢或无复流的患者,考虑GPⅡb/Ⅲa拮抗剂(IIaB)。 NSTEACS 1.具有急性血栓并发症高危的NSTEACS患者建议选择GPIIb/IIIa拮抗剂。如患者没有服用氯吡格雷,强烈建议术中应用GPIIb/IIIa拮抗剂(IA)。已经合用氯吡格雷的高危患者可选择应用(IIaB)。PCI尤其是直接PCI者或顽固性心绞痛、其他高危患者,使用GPIIb/IIIa拮抗剂(阿昔单抗或埃替非巴肽,IC)。 2.若伴有肌钙蛋白水平升高接受PCI的NSTEMI/UA患者,在介入干预前24h内开始使用阿昔单抗(IIaB)。而不准备做介入治疗的患者,阿昔单抗没有益处(IIb)。预期在短期内行PCI(2.5小时内)的患者,术前GPIIb/IIIa拮抗剂可以延缓,可以在导管室中开始,选择阿昔单抗或埃替非巴肽(IIa)。 NSTEACS 3.ISAR-REACT2研究再次证实了GPIIb/IIIa拮抗剂对肌钙蛋白阳性的ACS高危患者明显获益。对有心绞痛发作并且伴肌钙蛋白升高或ST段压低超过0.1mv或一过性ST段抬高超过0.1mv(20分钟)或新出现束支传导阻滞,原位血管或静脉桥具有明显的病变可进行PCI的患者,至少术前2小时应用大剂量氯吡格雷600mg。结果阿昔单抗组主要终点事件30天内的死亡、MI、缺血导致目标血管紧急血运重建下降(8.9%比11.9%)。住院期间的严重出血(均为1.4%)和轻微出血事件均没有显著差异。 4.age70y,无禁忌症,应同时使用IIb/IIIa24(IA);Age70-75y,无禁忌症,如血栓负荷重,则考虑使用IIb/IIIa24(IC),因出血风险建议减量或只给负荷量不用维持量,同时肝素减量; Age75y、出血风险较大,不宜常规使用。 STEMI GPIIb/IIIa受体拮抗剂在STEMI患者中的使用是有争议的。接受PCI的STEMI患者,应早期应用阿昔单抗(IIaB),能降低6个月后的死亡率和靶血管血运重建。而替罗非班或埃替非巴肽在STEMI患者的研究资料有限。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂-术后 如术中应用GPIIb/IIIa拮抗剂,一般在术后继续应用一段时间,阿昔单抗一般术后应用12小时,而埃替非巴肽为16小时,替罗非班为24-36小时(中国指南24h)。 四.其他抗血小板治疗 没有证据支持急性冠状动脉综合征患者急性期应用双密达莫来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂,或与二者联合治疗。即使阿司匹林禁忌的患者,也不建议应用双密达莫替代。 选择性磷酸二脂酶Ⅲ抑制剂西洛他唑、双密达莫等在预防PCI术后的急性并发症和再狭窄方面没有作用或作用极小。西洛他唑的一项小规模研究显示长期应用与氯吡格雷相似使再狭窄下降。如患者合并外周动脉闭塞性疾病,伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。 抗凝治疗 1.普通肝素-术前和术中 1. 目前介入治疗中的标准方案:应用UFH来预防导管和血管内的血栓形成优于低分子肝素。 2.适应症: A.稳定的冠心病PCI患者术前无需使用UFH,术中使用UFH(IC) ; B.USTEACS拟行CAG/PCI术前和术中均应使用UFH并与IIb/IIIa拮抗剂合用(IB); C.STEMI直接行PCI者应使用UFH(IC); D.PCI术前用过UFH者,PCI术中必要时追加UFH,并考虑是否合用IIb/IIIa拮抗剂(IC)。 3.剂量:A.未联用GPIIb/IIIa抑制剂时,建议肝素剂量为60~100IU/kg,靶ACT 250~350s(HemoTec法)或300-350s(Hemachron法);B.联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时,靶ACT为200-250s。C.如负荷剂量后ACT没有达标,可以追加2000-5000

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