心血管疾病行非心脏手术术前评估与准备 .PPT

冠脉支架术后药物治疗 冠脉支架术后需要抗血小板治疗，其治疗原则为：需要终生服用阿斯匹林抗血小板治疗。BMS术后4周内、DES术后12月内需要阿斯匹林和噻氯吡啶（抵克力得或氯吡格雷）双重抗血小板治疗 支架植入手术后手术时机 冠脉植入裸支架（BMS） 动脉内皮化的时间为4～6周。在支架内皮化后血栓形成的风险明显降低，此时只需要服用阿斯匹林抗血小板治疗，不需要同时服用噻氯吡啶类药物，也降低了抗血小板治疗导致的出血风险。因此在BMS植入术4～6周后施行开腹手术是相对安全的。 药物涂层支架DES 动脉内皮化的速度明显减缓，术后要求双重抗血小板治疗12个月。建议在DES植入术12个月后再施行开腹外科手术。  PCI后外科手术时机 冠心病再血管化后心血管状况 心血管评估：冠脉通畅度或再狭窄程度 冠脉再狭窄或血栓：危险因素 糖尿病 多支病变基础、术前狭窄程度 术前甘油三酯浓度、 术后抗血小板、降脂及时、规范 是否改变生活方式：锻炼、禁烟酒 冠脉再狭窄或血栓形成：临床评估 1个月复发胸闷和胸痛：应考虑支架或血管桥血栓形成 6个月复发胸闷、胸痛：高度怀疑支架或血管桥再狭窄 12个月出现胸闷、胸痛：多为原有病变进展或新病变而非再狭窄 循证：75%心肌缺血和25%心梗病人：“静止”的----没有胸闷、胸痛 * * * 心血管疾病行非心脏手术术前评估与准备 ASA分级（新） 分级 定义 举例（包括但不限于） Ⅰ级 正常健康患者 健康,不吸烟、不饮酒或少量饮酒 围手术期死亡率0.06%-0.08%； Ⅱ级： 合并轻度系统性疾病 有轻度系统疾病不伴实质功能限制，如吸烟未戒者，社交饮酒者、孕妇、肥胖（BMI介于30-40之间）病情控制良好的高血压、冠心病，轻度肺部疾患患者。 围手术期死亡率0.27%-0.40% Ⅲ级 合并严重系统性疾病 有实质功能受限，合并一种或多种中到重度疾病。如控制不住的糖尿病或高血压、COPD、病态肥胖（BMI40），活动性肝炎，酒精依赖或酗酒，心脏起搏器植入后，心脏射血分数中度降低，终末期肾病定期透析者，出生后周龄60周的早产儿、心肌梗死、脑血管意外、TIA或冠状动脉疾病/冠脉支架植入（发作至今超过3个月） 围手术期死亡率1.82%-4.30% Ⅳ级 合并持续威胁生命严重系统性疾病 （近3个月内发生过）心肌梗死、脑血管意外、TIA或冠状动脉疾病/冠脉支架植入。新发心肌缺血或严重瓣膜功能不全、心脏射血分数重度下降，脓毒症、DIC、急性肾功能障碍或终末期肾病未定期透析者 围手术期死亡率7.80%-23.0% Ⅴ级 濒死、不接受手术就会死亡 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。胸腹主动脉破裂、严重创伤、严重颅内出血（有占位效应）、肠缺血面临严重心脏病理改变或多器官、系统功能障碍 围手术期死亡率9.40%-50.7% Ⅵ 已宣告死亡并进行器官捐献者 急症手术在每级前加注“急”或（E） 年龄与围术期死亡率 年龄 60-69岁 70-79岁 80岁 死亡率 2.2% 2.9% 5.8- 6.2% 注：大于80岁的患者接受非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。 手术危险性分级 手术危险分级 手术类型 高危手术 （心脏的风险大于5%） 急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。 中危手术 （心脏的风险在1％-5%） 腹部或胸腔的手术 颈动脉内膜剥离术 头颈部手术 矫形外科手术 前列腺手术 低危手术 （心脏的风险小于1％） 内镜手术 浅表部位的手术 白内障手术 乳房手术 门诊手术 表1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评估 评估项目 分数 病史 年龄70岁 5分 最近6个月内发生过心肌梗死 10分 体格检查 有主动脉瓣狭窄 3分 有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血 11分 ECG 有非窦性心律失常 7分 室性早搏5次/min 7 分 血气分析与生化检查 1Pao260mmHg(8.0KPa) Paco250mmHg(6.6KPa) 血钾3.0mmol/L或HCO3 -20mmol/LBUN7.5mmol/L或Cr270umol/L ALT异常，有慢性肝病  3分 手术种类 ⑴腹腔内、胸腔内手术 3分 ⑵急症手术 4分 死亡率 注：以上5项累计分数，分为4级，0～5分为Ⅰ级，并发症发生率0.7%，病死率0.2%;6～12分为Ⅱ级，并发症发生率5%，病死