常见继发性高血压的诊断思路讲义.PPT

第二天：立位醛固酮测定 1. 试验前一天晚10 pm至次日上午8 am需绝对卧床休息 2. 8 am 抽血测醛固酮（对照） 3. 8am-12am 起床站立或行走4小时 4. 12 am 抽血测醛固酮（对照） 正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33~50%） 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降 增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高 在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平 患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过3倍提示为腺瘤 肾上腺B超： 肾上腺CT 肾上腺MRI 对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示 难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别 肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm（醛固酮瘤） 双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症） 作用 初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生） 初步判断病变位置（单侧/双侧） 发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤） 局限性 小APA误判为IHA 易漏诊直径＜1cm的APA CT所见的APA可能是IHA 无法鉴别APA与无功能腺瘤 与金标准AVS(肾上腺静脉采血)符合率仅五成左右 MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断； 有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。 排除原醛 排除原醛 否 是 是否计划手术 肾上腺静脉采血AVS 盐皮质激素受体拮抗剂治疗 腹腔镜手术 双侧病变 单侧病变 - - 应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查 确证试验 肾上腺CT 高风险人群 + + 原醛症诊疗流程 ACTH依赖性Cushing综合征 不ACTH依赖性Cushing综合征 Cushing病 异位ACTH分泌综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧 肾上腺大结节性增生 Cushing综合征 不依赖ACTH的双侧肾上腺 小结节性增生，又称原发性色素 性结节性肾上腺病 Cushing综合征的临床特点 血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 CT示肾上腺占位病变，直径2～3 cm，或增生，或垂体肿瘤 满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松----- 血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律 小地米（午夜1mg） 血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT 正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am最高，逐渐下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低 午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高 皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高 皮质醇分泌的节律特点 午夜1mg地塞米松抑制试验 方法： day1:8 am 血皮质醇(基础对照) day2:0 am 抽血测皮质醇后口服地塞米松1mg day2:8 am 测血皮质醇，与前一日8 am作对比； 分析：正常人:血皮质醇早晨比晚上高 可被地米抑制（50％以下） 皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制 肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大 都可被抑制 满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松----- 血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律，小地米（午夜1mg） 血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT 方法： 第1，2日连续留尿测24 h尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松2 mg/d (0.75 mg, q8h) 连续2日，同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8 mg/d (2 mg, q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。 1 2 3 4 5 6 7 血皮质醇 （基础） 血皮质醇 （小剂量抑制后） 血皮质醇 （大剂量抑制后） 24小时