乙肝肝硬化教学查房 .PPT

感染科教学查房 2018-03-21 讨论内容 病史特点 初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 辅助检查 辅检判读及意义 入院诊断 治疗方案 预后 一、病史特点 1. 患者，男，52岁，金安区张店人。 2. 因“反复尿黄3年，加重伴乏力、腹胀1月”入院。既往否认慢性肝病病史，否认抽烟、饮酒史，无手术、输血史，无家族遗传病及传染病史； 3. 查体：中等体型，慢性肝病病容，全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），腹膨隆，剑突下压痛 （+），余腹无明显压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移动性浊音（+），双下肢中度浮肿。 4.辅助检查： 2018.2.26 六安永康消化医院 肝功能示ALT130U/L AST140U/L TBIL26.3umol/L DBIL18.2umol/L AKP197U/L GGT78U/L；上腹部B超提示肝硬化、肝囊肿，胆囊继发改变，脾大，大量腹水，右肾囊肿 双肾肾功能受损？左肾未见明显异常；胃镜提示食管下段静脉曲张，浅表性胃炎； 一、病史特点 二、诊断及诊断依据 1.根据病史、临床表现、体检和辅助检查，该患者的初步诊断及鉴别诊断？ 初步诊断：肝硬化失代偿期 肝硬化定义：指由各种原因所引起的肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现肝内纤维组织增生及肝细胞结节状再生，这三种病变反复交替进行，结果使原肝小叶结构及肝内血循环途径被改建，而使肝脏变形、变硬。 肝硬化临床表现 代偿期 乏力、食欲不振、 低热伴腹胀、恶心、 厌油、肝脾轻度肿大等， 肝功能正常或 仅轻度异常 肝功能减退 门静脉高压 二、诊断及诊断依据 失代偿期 二、诊断及诊断依据 肝硬化失代偿期临床表现主要包括肝功能损害及门脉高压症候群，主要症状为： 全身症状：乏力，消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水肿等 消化道症状：食欲减退，腹胀，胃肠功能紊乱等 出血倾向及贫血：齿龈出血、贫血、紫癜 低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、男性乳房发育 门脉高压：脾大、侧支循环的建立及开放（a.食管胃底静脉曲张 b. 腹 壁静脉曲张 c. 痔核形成）、腹水 三、鉴别诊断 1. 肝硬化病因的鉴别诊断： 1）病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60-80%，甲肝、戊肝不发展为肝硬化。 2）慢性酒精中毒：长期大量饮酒（每日酒精摄入80g达10年以上）引起酒精性肝炎，可发展为肝硬化，在我国约占15%。 3）非酒精性脂肪性肝炎：约20%的NASH可发展为肝硬化。 4）胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时可损伤肝细胞，引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化。 5）肝静脉回流受阻：慢性充血性心衰、布加综合征、肝小静脉闭塞病等导致肝脏长期淤血缺氧发生肝硬化； 6）遗传代谢性疾病：先天性酶缺陷疾病、肝豆状核变性、血色病等； 7）工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷或用异烟肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或药物性肝炎，导致肝硬化； 8）自身免疫性肝病可发展为肝硬化； 9）血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，出现窦前性门静脉高压，导致血吸虫性肝硬化； 10）隐源性肝硬化：病因不明，占5-10%。 三、鉴别诊断 2. 脾肿大的鉴别诊断：血液病、代谢性疾病引起的脾肿大 3. 其它引起腹水或腹部膨隆的疾病：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等； 三、鉴别诊断 4. 肝硬化并发症： 1）消化道出血：最常见的并发症，表现为呕血、便血，可引起出血性休克； 2）感染：易出现呼吸道、胃肠道、泌尿道的感染，有腹水的患者常并发自 发性腹膜炎； 3）肝性脑病：本病最严重的并发症，最常见的死亡原因，临床上表现为行为 失常、意识障碍、昏迷； 4）电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症、呼吸性碱中毒、代谢性 碱中毒 5）肝肾综合征 6）肝肺综合征 7）门静脉血栓形成 8）肝癌 四、辅助检查 1.入院后需完善哪些检查？ 血常规、尿常规、大便常规+隐血、生化全套、乙肝五项、丙肝抗体、自身 免疫性肝病全套、肿瘤标志物、凝血功能等、上腹部CT，必要时完善肝静脉 门静脉血管彩超等、腹水检查、肝穿刺、内镜、腹腔镜等。 四、辅助检查 患者入院后检查检验结果： 2018.3.9血常规示白细胞计数2.6*10^9/L,血红蛋白97g/L,血小板计数48*10^9/L,中性粒细胞百分比42.6%； 2018.3.9尿常规未见明显异常；大便常规+OB未见异常； 2018.3.9肝功能示总胆红素17.6umol