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浙江建安检测研究院来样检测/现场检测委托单 委托批号（受理号）： 受理日期： 年 月 日 委托项目名称： 委托性质： 口委托检验 口其它检验 类 别 口 工作场所职业病危害因素检测 口 民用建筑工程室内环境污染物检测 口 公共场所卫生指标检测 口 生活饮用水及二次供水检测 口 其它： 口 放射工作场所防护检测 口 放射诊疗设备防护性能检测 口 放射工作人员个人剂量监测 口 α、β测量 口 放射性核素测量 来样编号 （ 或序号） 样品编号 样品名称 口样品数量 口测点数量 样品状态 检测项目 检测依据 口采样地点 口检测地点 备注 报告发送信息 时间要求 提供报告要求 口出具数据 口做出判定 报告领取 方式 口快件 口普通 口电邮 口自取 检后样品处理 口返还 口不返还 委 托 单 位 委托单位 详细地址 联系电话 传 真 委 托 人 邮 编 检测单位 单位名称 浙江建安检测研究院有限公司 检测单位 盖章 详细地址 杭州市江干区明石路黎明花苑三区综合楼 邮 编 310021 联系电话 057187983777 传 真 0571受 理 人 检测费用 合同评审 备 注 本委托单一式 份 浙江建安检测研究院来样检测/现场检测委托单续页 委托批号（受理号）： 来样编号 （ 或序号） 样品编号 样品名称 口样品数量 口测点数量 样品状态 检测项目 检测依据 口采样地点 口检测地点 备注