医药卫生人员-广东人类精子库.docVIP

进 修 申 请 文 件填表注意事项 申请表为两式一份，均需填写，其中一份为“人类辅助生殖技术和精子库技术培训申请表”，供培训基地审核用；另一份为“医药卫生人员进修申请表”，供培训基地所在医院存档备案。 如果选送单位的辅助生殖技术项目已经经过省卫计委或国家卫生部专家组评审，请将评审结论通知书复印件一并寄来；如尚未经过国家评审，则需提供省卫计委行政规划许可的证明（卫计委妇幼处盖章）。 由于条件所限，本单位一般不提供培训人员的住宿，可以介绍到附近的招待所安排住宿，费用自理。 填好申请表后，请寄回：广州市越秀区梅东路17号8楼广东省人类精子库秦卫兵收，邮编：510600，电话：020 人类辅助生殖技术和精子库技术 培训申请表 姓名 选送单位名称 选送单位地址 传真号码 E-mail 单位电话 个人电话 培训类别 管理和技术岗位培训 新技术、新方法、新理论培训班 培训项目 人类精子库技术 精液分析标准程序 男科学 培训时间 人类精子库技术 月 精液分析标准程序 月 男科学 月 备注：请在所选项目“√” 填表时间 年 月 日 卫生部人类精子库培训基地 （广东省计划生育专科医院人类精子库） 电话：020地址：广州市梅东路17号 姓名 性别 年龄 民族 籍贯 是否党员 学历 职称 职务 参加工作年限 从事生殖医学工作年限 所在科室 负责技术 医师（护士、技师）资格证书编号 医师（护士、技师）资格证书编号 进修项目 卫生部批准证编号 人类精子库 AID IVF-ET ICSI PGD 卫生厅批准证编号 AIH 是否已纳入卫生厅行政规划 是 或 否 卫生厅（科教处）盖章 年 月 日 主要学历 工作经历 医德医风 专业技术 选送单位意见 盖章 年 月 日 培训基地审查意见 盖章 年 月 日 医务科备案 年 月 日 备注 医药卫生人员 进 修 申 请 表 进修科别 进修期限 姓 名 单位名称 联系名称 联系地址 邮政编码 E-mail 电话号码 填表时间 年 月 日 广东省计划生育专科医院  姓名 性别 年龄 民族 籍贯 省 县（市） 政治面目 文化程度 职称 何时参加工作 所在科室 医师（护士） 资格证书编号 医师（护士） 执业证书编号 健康状况 是否住宿 主 要 学 历 主 要 工 作 经 历 本人政治表现 本人专业水平 进修的目的要求及进修时间 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 接收单位审查意见 （盖章） 年 月 日 备注