急诊大出血的鉴别诊断与急救.pptVIP

二）病因--（4）全身性疾病及其他： 急性传染病（如肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热）、血液病（如 ITP，白血病，血友病等）、结缔组织病（如结节性多动脉炎）、白塞氏病、子宫内膜异位症等疾病， 使肺血管如微小血管受损、肺血管内皮细胞功能障碍、血管的脆性增加、血小板减少或功能障碍、或凝血因子的缺乏和功能异常（如肝功能严重障碍而致维生素K依赖性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成不足）等因素，使机体的凝血功能障碍而致全身性出血和大咯血。 六）处理－－大咯血并发窒息 3）对于大咯血窒息的患者必要时可用气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸通畅；若自主呼吸极弱或消失，则按“心肺脑复苏术”节进行抢救。 4）给以高流量吸氧：用鼻导管，3~6L/min。 5）大咯血并发窒息的局部止血治疗：对大咯血并发窒息和严重反复咯血病人如临床情况严重、肺功能较差、不适于手术治疗者，除了村、乡医的处理外，还可以采取局部止血治疗。 六）处理－大咯血的其他治疗措施 镇静 止咳 化痰 止血 抗休克 防治肺炎、肺不张及抗感染 积极治疗原发病等 及时转送到上级医院 二、急性上消化道大出血 一）定义 上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰腺和胆道等病变引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。 大出血一般是指在短时间内失血量超过1000ml、或达循环血量的20%。 二）病因 1）上胃肠道疾病：如食管贲门黏膜撕裂综合征、消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、恶性肿瘤等。 2）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 3）邻近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺病变等。 4）全身性疾病：如急性应激性溃疡、血液性疾病、风湿性疾病、感染性病变等。 三）临床表现 1） 呕血和黑便：鲜红色或伴血块者提示出血量大。 2） 失血性休克：可导致病人的死亡。 3） 发热：多为低热，38.5℃，若体温持续升高、或伴有寒战应警惕感染。 4） 氮质血症：若血清尿素氮持续增加则提示有继续出血的可能。 5）贫血：早期可无，甚至出现轻微上升，随后即出现明显的贫血、红细胞数和血红蛋白含量下降。 四）需判断病情 诊断上消化道大出血时，首先要明确： 是否是上消化道大出血？ 出了多少血？ 是什么部位的出血？ 出血是否已经停止？ 病人的预后如何？ 五）鉴别诊断 呕血需与口腔、鼻腔出血、咯血鉴 别； 黑便需与服食导致大便变黑的药物、食物如吃过猪血、肝等鉴别； 还需与下消化道出血鉴别。 六）处 理 上消化道大出血的急救原则是： 迅速补足有效循环血量，纠正休克； 及时、有效止血； 治疗病因，防止再出血。 六）处理 安静、平卧，抬高下肢；通畅呼吸道，避免血吸入到肺内，将患者的头偏向一侧。吸氧，鼻导管给予，3~6升/分，尤其是在休克时。 先禁食、禁饮水，大出血时一般需禁食2-3天，进食易导致再出血，故当病人呕血停止、黑便量明显减少或无继续排黑便时才可进食温凉的流质，后再逐步改为半流或软食。 观察并记录患者的病情如血压、呼吸、脉搏、尿量、神志、呕血及黑便量，用塑料袋分别留取其呕吐物和大便。 六）处理 4. 补充血容量 1)抗休克、迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位。大出血者，特别是伴循环功能不全患者，应立即查血型、配血； 2)建立快速有效的静脉输液通道（包括大针头输液，必要时行深静脉插管等），应开通2条以上的静脉通道； 3)积极补充血容量，先盐后糖再胶体，以晶体液为主，除非有严重低蛋白血症，通常不用胶体； 六）处理---4. 补充血容量 4) 避免单靠应用升压药物来维持血压； 5) 扩容时应注意心肺功能，特别是老人。 6) 注意过量输血补液，在肝硬化食道静脉曲张破裂的出血者可诱发再出血。 7)有条件者输血是最合理的补充失血和有效的止血疗法，除非大量、活动性出血，应避免输全血，以免增加液体过多和免疫反应的危险性。 六）处理---4. 补充血容量 输血在非出血病人，1单位的浓缩红细胞可平均增高10g/ L的血红蛋白水平。 紧急输血的指征：①体位改变出现晕厥、同时HR加快、血压下降；②收缩压低于90mmHg，心率120次/分；③失血量1500~4000ml，血红蛋白低于70g/L；④老年患者或已知有心血管疾病者应维持血红蛋白大约在100g/L，尤其对高危病人。 六）处理 5.止血疗法：止血药物的使用：出血量大时应常规给患者插胃管，一是可从胃管内给药止血，二是可以观察病情的变化，了解有无继续出血。 1）口服或胃管注入局部止血药 2）三腔二囊管 3）静脉用止血药