糖尿病肾脏病指南及专家共识解读.PPT

糖尿病肾脏病的诊断 CKD的诊断 DKD是糖尿病引起的CKD，因此在诊断DKD之前，首先应明确糖尿病是否合并CKD，CKD诊断依据根据2012年KDIGO发布的CKD评价与管理临床实践指南。 当糖尿病合并CKD时，需进一步明确其病因是否为DKD。由于目前DKD的临床诊断为推测性诊断，缺乏特异性的标准和指标。目前DKD临床诊断的依据有白蛋白尿和糖尿病视网膜病变。 以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD： 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在白微量蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A) 2007年NKF-KDOQI DKD诊断建议 以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD： 存在大量蛋白尿 糖尿病视网膜病变合并任何一期慢性肾脏病 在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现微量白蛋白尿 2014年CDS DKD诊断建议 以下情况应考虑为非DKD原因所致: 无糖尿病视网膜病变； GFR较低或迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 尿沉渣活动表现； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30% DKD诊断建议 糖尿病肾脏病的分期 ADA和NKF-KDOQI分期 ADA指南推荐DKD分期参考2002年NKF-KDOQI 提出的CKD GFR分期。 CDS分期 CDS专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO提出GFR分期系统。 CES和KDIGO分期 CES专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO 提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿（CGA）分期，其分期因素包括GFR和白蛋白尿，诊断用G1-5、A1-3表示。 临床分期可同时结合病理分期，糖尿病伴DKD一般无需作病理诊断，病理活检被认为是糖尿病肾脏病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。 若已获得肾脏穿刺活检标本，建议进行病理分期。CDS和CES专家共识均推荐使用2010年肾脏病理学会国际专家组制定的分级标准分为4级 2010年肾脏病理学会DKD肾小球病理分级标准 DKD的预后及并发症的评估 评价DKD的病情基于GFR和白蛋白尿。但影响DKD进展的因素还包括是否合并Non-DKD和其他危险因素及合并症情况（如年龄、性别、种族、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、心血管疾病及肾毒性药物使用等），实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。 此外，DKD并发症的发生与肾功能水平密切相关，当GFR＜60 ml/min/1.73m2时，还需对CKD并发症进行评估：包括代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏疾病-矿物质-骨代谢异常(CKD-MBD)、继发性甲状旁腺功能亢进等。 DKD患者造影剂的使用 糖尿病合并CKD患者使用造影剂会增加造影剂肾病（RCN）的发生。正常人使用造影剂导致RCN的发生约为3%，糖尿病患者为5-10%，慢性肾脏病患者为10-20%，而糖尿病合并CKD患者为20-50%。 KDOQI、KDIGO指南及CES专家共识均强调DKD患者运用造影剂应权衡利弊。 推荐所有GFR＜60ml/min/1.73m2（GFR G3a～G5）患者行择期静脉内含碘造影剂造影时应坚持以下原则： （1）避免高渗造影剂； （2）用最可能的低剂量； （3）检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物； （4）检查前、检查中和检查后充分水化； （5）检查后48～96 h检测GFR。 另一类较常用的造影剂是含钆造影剂。除非无可替代品，不推荐G5期患者运用含钆造影剂。建议G4～5期患者在事先予以大环螯合物的前提下方可使用。 向肾脏内科转诊问题 DKD的首诊医师常为内分泌科医师，因此明确DKD转诊至肾脏专科接受管理和治疗的时机显得尤为重要。各指南及专家共识均推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为： (1) 糖尿病合并CKD病因不确定时（无糖尿病视网膜病变、严重蛋白尿、活动性尿沉渣、eGFR迅速降低）； (2) 患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症、CKD-MBD、难治性高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，无法管理时； (3) 疾病进入终末期GFR30ml/min/1.73m2时。 糖尿病肾脏病的治疗 DKD的治疗以控制血糖、控制血压、控制血脂、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。 United States Renal Data System. Annual data report. 2000. Available at: /adr.htm. Accessed April 25, 2001. * * * * * * * * * * * 糖尿病患者有40-50%患有高血压，高血压会加速糖尿病患者肾脏病的进展。从单纯高血压进展到