类风湿关节炎.PPT

鉴别诊断 痛风 多见于中年男性 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。 患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。 鉴别诊断 强直性脊柱炎 多见于男性青壮年 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。 血清类风湿因子阴性，HLA-B27 90%以上阳性。 鉴别诊断 银屑病关节炎 以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。 RF阴性。 1、银屑病或银屑病指甲病变 2、血清阴性关节炎 3、类型： A、少关节型 B、多关节型 C、远端指间关节型 D、残毁型 E、脊柱型 银屑病关节炎(PsA) 其他疾病所致关节炎 系统性红斑狼疮 干燥综合症 感染性关节炎 反应性关节炎 风湿热 鉴别诊断 RA活动性判断 疲劳程度 晨僵持续时间 关节疼痛和肿胀的数目和程度 炎性指标：ESR、CRP DAS28 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。 ? 年青女性，男性50岁 ? 受累关节 20个 ? 关节外表现 ? 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 ? 关节功能丧失早（1年内） ? 骨浸蚀早 ? 高滴度RF1/128 评估预后不良的指标 评估预后不良的指标 ? 全身症状 ? ESR↑，CRP↑ ? 正规治疗5年，疗效差 ? 早期用激素，症状改善不佳 ? DR4（+）DRB1*0401/0404（+） ? 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） ? 丙种球蛋白24% RA缓解标准 晨僵时间低于15分钟； 无疲劳感； 无关节痛； 活动时无关节痛或关节无压痛； 无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于20mm/h 符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解 治疗 一般治疗 休息、关节制动及关节功能锻炼。 药物治疗 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs） 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs） 糖皮质激素 植物药 非甾体抗炎药 作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。 副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。 非甾体抗炎药 双氯芬酸 美洛昔康 塞来昔布 注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； 尽可能用最低有效量、短疗程； 避免同时服用两种或两种以上NSAIDs； 肾功能不全者应慎用NSAIDs； 注意血常规和肝肾功能的定期监测。 非甾体抗炎药 有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂； 老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs； 心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生； 非甾体抗炎药 起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。 RA一经诊断即开始联合DMARDs治疗。 育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。 改变病情抗风湿药 甲氨蝶呤 柳氮磺氨吡啶 来氟米特 羟氯喹 硫唑嘌呤 环孢素A 青霉胺 反应停 改变病情抗风湿药 改变病情抗风湿药 甲氨蝶呤（MTX） 每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。 副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。 改变病情抗风湿药 柳氮磺吡啶（Sulfasalazine） 每日2g，分两次服用，从小剂量开始。 磺胺过敏者禁用。 来氟米特 抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑 20mg，每日1次 改变病情抗风湿药 抗疟药 羟氯喹每次0.2g，每日2次 与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效 副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。 改变病情抗风湿药 青霉胺 起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持 不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。 生物制剂和免疫性治疗 生物制剂 TNF-α拮