2010申请生源地信用助学贷款学生家庭情况调查表12002.doc

PAGE 1 申请生源地信用助学贷款学生家庭情况调查表 填表日期： 2012年 月 日 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 近期免冠 照片 身份证号码 联系电话 个人移动电话 家庭联系电话 就学 信息 高校名称 专业 学制 入学时间 年级 所在省市 孤儿 □是□否 单亲 □是□否 残疾 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 人口 详细通讯地址 邮编 QQ号码 联系电话 家庭固定电话 电子信箱 个人移动电话 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 电话号码 影响家庭经济 状况有关信息 家庭遭受自 然灾害情况 家庭遭受突 发意外事件 家庭成员因残疾、年 迈而劳动能力弱情况 父母双下岗情况 其他情况 知 情 人 姓名 身份证号 工作单位 家庭住址 联系电话 本人认为申请人所填基本信息属实。 知情人签字1： 知情人签字2： 2012年 月 日 签 章 学生本人 共 同 借 款 人 学生家庭所在村委会或街道居委会审核意见 审核人： （村委会或居委会加盖公章） 年 月 日 要求：知情人（农业户口的学生填写村长、书记、城镇户口学生填写居委会主任和物业办主任）必须全面了解申请人基本信息，并在必要时予以作证（必须附知情人身份证复印件）。 后附：详细陈述申请生源地信用助学贷款理由及诚信还款保证。 详细陈述申请生源地信用助学贷款理由 年 月 日 诚信还款保证 借款人： 共同借款人： 注：凡有下列情况之一者，应附相关证明： ①低保家庭须出示低保证原件、复印件；⑵父母有残疾者，须出示残疾证原件、复印件；③父母下岗家庭须出示下岗证原件、复印件；④孤儿须出示孤儿证明原件、复印件；⑤单亲家庭须出示单亲证明原件、复印件；⑥烈士家庭子女须出示烈士证原件、复印件；⑦家庭成员有重大疾病须出示医院收费单据（县级及其以上相关医院开具）。