65岁及以上老年人健康体检表.doc

65岁及以上老年人健康体检表 姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号□□—□□□□□ 体检日期 年　　　月　　　日 责 任 医 生 内容 检　 　　查　　 　项　　 　目 一 般 状 况 体　　温 ℃ 脉　　率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血　　压 左 侧 /　　 mmHg 右 侧 /　　 mmHg 体　　重 kg 身　　高 cm 臀　　围 cm 腰　　围 cm 腰臀比值 本质指数 □ 老 年 人 认知功能* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 _______________ □ 老 年 人 情感状态 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 _______________ □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟　　　　　　 □ 日吸烟量 平均　　 　支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 日饮酒量 平均　　 　两 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：_________ 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他__________ □/□ 脏 器 功 能 视　　力 左眼 _______ 右眼 _______（矫正视力：左眼 _______ 右眼 _______ ） 听　　力 1 听见 2 听不清或无法听见 □ 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 皮　　肤 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他________ □ 淋 巴 结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他____________ □ 肺 桶状胸：1 否 2 是 □ 呼吸音：1 正常 2 异常____________ □ 罗　音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他____________ □ 心　　脏 心率 _______次/分钟　　心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有___________ □ □ 腹　　部 压痛：1 无 2 有 __________ 包块：1 无 2 有 __________ 肝大：1 无 2 有 __________ 脾大：1 无 2 有 __________ 移动性浊音：1 无 2 有 __________ □ □ □ □ □ 辅 助 检 查 空腹血糖 ________________ mmol/L 或 ____________________ mg/dL 血 常 规 血红蛋白 __________ g/L 白细胞 __________ /L 血小板 _________ /L 其他____________________________ 尿 常 规 尿蛋白 _________ 尿糖 _________ 尿酮体 ________ 尿潜血 ________ 其他____________________________ 大便常规及潜血 1 阴性 2 阳性 ______________ □ 肝 功 能* 血清谷丙转氨酶 ________ U/L 血清谷草转氨酶 ________ U/L 白蛋白 __________ g/L 总胆红素 ___________ umol/L 结合胆红素 _____________ umol/L 肾 功 能* 血清肌酐 __________ umol/L 血尿素氮 __________ umol/L 血钾浓度 __________ umol/L 血钠浓度 __________ umol/L 血 脂* 总胆固醇 __________ mmol/L 甘油三酯 __________ mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 _____________ mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 _____________ mmol/L 眼　　底* 1 正常 2 异常 ________________ □ 心 电 图 1 正常 2 异常 ________________ □ Ｂ　　超* 1 正常 2 异常