心动过速的急诊处理.pptVIP

心动过速的急诊处理 许敏 选择处理方式前需要明确的问题 判断心动过速的性质 室上性心动过速 室性心动过速 患者的血流动力学状态 稳定 不稳定 目前手中所拥有的手段 药物 超速抑制或电复律 急诊导管射频消融 所选方式可能带来的副作用 急性肝损害 栓塞并发症 心动过速的分类 室上性心动过速 窦性心动过速 房性心动过速 交界区相关性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 室性心动过速 单形型持续性 单形型非持续性 多形性室速 QT间期正常 QT间期延长—尖端扭转性室速 面对心电图 窄QRS心动过速 99%室上性心动过速 1%起源于His旁的室性心动过速 宽QRS心动过速 室性心动过速（85%） 室上性心动过速伴差异性传导或束支阻滞 室上性心动过速伴旁道前传（可作室速处理） 窄QRS心动过速 是否规则 是 否 P波可见 房颤、房扑、房速 是 房率室率 否 房速、房扑 P波不可见 室上速 宽QRS心动过速 是否规则 是 否 室上速伴差传 房颤、房扑、房速合并束支阻滞/旁路前传 室上速伴旁路前传 室上速伴左右束支阻滞 V1-V6 均为正向或负向 室速 无RS型波 R波起点到S波最低点时程100ms AVR主波向上 流程图 1 胸导无RS形 VT R-S100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VT SVT伴差传 流程图2 V4--V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT 旁道前传 L-CBT 识别心动过速性质需掌握的基本知识 房性心动过速起源于心房 其发生与维持不需要房室结、心室的参与，二者均属于被动激动。 心动过速时可出现文氏、2:1现象 应用阻断或减慢房室结传导的药物或手法，可明确诊断 心电图特点：在T波或T-QRS之间可以看到P波 识别心动过速性质需掌握的基本知识 房室结折返性心动过速激动点局限于房室结内的小环折返 发生与维持不需要心房、心室的参与 QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关， 体表心电图常无法看到逆行P波或表现在II、 III、 avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波 识别心动过速性质需掌握的基本知识 房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心室、房室结的共同参与。 逆行P波总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 逆行P波的识别：与窦性心率相比较，在ST 段或T波上寻找高频电信号，因左侧旁道逆传激动首先激动左房，逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立（或表现为高尖T波）。右侧旁道逆传激动首先激动右房，逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。 利用心电图进行鉴别诊断的理论基础 首先根据心动过速时QRS 波的宽度、方向对心动过速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴别要点的根据： 鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度较慢，表现为QRS波的起始向量时限较长，室上性心动过速时限正常 室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多不正常 无论是那一侧旁道，显性预激时V4-V6主波向上，不应有Q波 宽QRS心动过速的鉴别诊断BRUGADA流程图 VT VS SVT并差传或束支阻滞 胸导无RS形 VT R-S100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VTSVT并差传或束支阻滞 VT VS SVT经旁道前传 V4--V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT 旁道前传 注：实线为“是” 虚线为“否” RS间期的测量方法 I、III、AVR导联在室速鉴别中的作用 无人区提示室速，简单实用 正常人心室除极的总方向从时钟de11点指向4点，指右上指向左下，心电图的额面心电轴平均为+60， 无人区心电轴是指平均心电轴-90-+180，心室除极方向与正常相反，从左下指向右上 当心电轴位于无人区时，95%以上为室速 区分房室关系：室房分离 室速 食道心电图的价值—相当于左房记录电极 室率大于房率 食道心电图的价值—相当于左房记录电极 房率高 于室率 室上速 用快于心动过速的刺激频率（S1S1）夺获心室 心动过速图形变窄正常化或变化较大 室速 心动过速图形无变化 室上速 伴束支阻滞 食道心电图的价值—起搏左心房 室房1:1传导 S1S1刺激QRS无变化