医疗质量与安全管理和持续改进实施设计方案.docVIP

PAGE PAGE 1 滨海中山医院 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,为正确有效地实施医疗质量与安全管理,结合我院实际,特制定本方案。 一、指导思想 (一)实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善 (三)强化医疗核心制度及监督实施,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院质量与安全管理委员会及医疗质量与安全管理委员会（医务科质量与安全控制办公室）、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技科室主任及专家组成,院长任主任,院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者，医务科、质控部、护理部、门诊部、感控科为院质量与安全管理职能部门,其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施。在院长和主管院长的领导下负责全院的医疗安全工作，对全院医疗安全工作存在的共性问题提出分析及整改意见。 （2）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布本机构质量管理和医疗安全信息。 （3）在院长和主管院长领导下监控全院医疗质量运行情况。研究国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理现状。制订本机构医疗质量和医疗安全持续改进计划并组织实施。 （4）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作。 （5）开展医疗质量、医疗安全知识教育培训工作，定期举办医疗质量、医疗安全培训会。对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育。 （6）按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息。 （7）指导各相关管理委员会排查医疗质量管理工作中的安全隐患，提出持续改进意见。负责医疗纠纷（事故）责任的认定工作，责任认定包括：发生重大医疗纠纷（过失）行为；对尸检结果不认可的医疗纠纷；医患矛盾激烈、意见分歧较大的医疗纠纷。 （8）制定医院年度医疗质量管理工作计划，定期对医疗质量管理情况进行检查通报。每三个月至半年召开一次会议，按照《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，对医患双方协商解决的、人民法院判决的医疗缺陷给予定性。对于已赔偿的医疗纠纷（事故）确定医院、科室、个人承担比例及对责任者的行政处罚。 （9）根据具体情况每季度开一次会议，及时向院领导报告医院在医疗质量、医疗安全管理工作中存在的问题，并提出整改意见，保证领导能及时解决管理中的相关问题。每半年将每例医疗纠纷案例分析、总结提交主管院长，由主管院长向全院医务人员进行通报点评。? （10）完成上级卫计行政部门及医院主管部门交付的医疗质量与安全工作任务。 2、医务科、质控部职责 (1)医务科、质控部接受主管院长和医疗质量与安全管理委员 导,对医院全程医疗质量进行监控。 (2)收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制存在的问题和矛盾。 (3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 (4)收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果,分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效挂钩。 (二)科室医疗质量与安全控制小组职责 科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。 科室质控小组职责如下: 1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度； 　　2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作； 　　3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施； 　　4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施； 　5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规