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肺栓塞及预防 李成太 主要内容 肺栓塞概念 肺栓塞相关知识 肺栓塞的预防 病历介绍 定义 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞、癌（肿瘤）栓塞等。 肺栓塞资料 美国每年发病率60-70万人，其发病率为心肌梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病而居第三位。 - 日本发病率是美国1/5左右 - 法国年发病数超过10万例 - 英国每年达6.5万例(仅住院病人) - 意大利则至少达6万例 ? 我国尚无确切的流行病学资料。 病理与病理生理 多部位多见 肺栓塞一旦发生，血管腔堵塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者可无任何变化;重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排血量下降，休克，脑血管和冠状血管供血不足，导致晕厥，甚至死亡。 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 PTE是最常见PE。 肺血栓栓塞 1819年Laennec报告首例PE，指出本病来源于深静脉血栓（DVT），99%的栓子是血栓 90%的栓子来自于DVT 75%--90%的栓子来自于下肢DVT 危险因素 原发性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白血症 高半胱氨酸血症 继发性 高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤：骨折、外科手术、中心静脉置管 恶性肿瘤+化疗 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠（产后期）、口服避孕药等 ‰ 高危人群： 1 重大手术后。（搭桥） 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、） 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 5 长期卧床不起。 6 妊娠和产后。 7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。 临床分型 一、急性肺血栓栓塞症 1、大面积PTE：休克、低血压 2、非大面积PTE： 二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压 1、肺动脉高压 2、肺心病 临床症状 症状多样性和非特异性。常见症状有： 1、呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥； 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸 体征： 一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征； 二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。 三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。 辅助检查： 一、血气分析 二、x光胸片 三、心电图检查 四、超声心动图： 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描： 六、核磁共振(MRl)： 七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描： 八、肺动脉造影(CPA)： 九、下肢深静脉检查： D二聚体强阳性(500mg／l)； PaO2下降降 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII 但典型改变的阳性率低◎ 典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配) 疾病治疗 除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。 内科治疗 1、一般治疗：本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休息吸氧 2、抗凝疗法：（1）肝素：包括普通肝素、低分子肝素；（2）维生素K拮抗剂 3、纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解恢复阻塞的血循环是一安全的治疗方法。 外科治疗 （1）手术治疗：肺动脉血栓摘除术和肺动脉血栓内膜剥脱术 （2）介入疗法：经导管溶栓、经导管导丝碎栓和除栓、肺动脉支架及球囊血管成型术等。 介入治疗安全性高、技术难度不大，近期疗 （3）安装下腔静脉滤器： 预防 基本预防 物理预防 药物预防 预防 基本预防包括手术操作轻柔、术后早期活动、适度补液等。 物理预防：梯度加压弹力袜、间歇性充气压迫装置、足底静脉泵)仅用于有高出血风险的患者，一旦出血风险降低，应与药物预防联合应用。 药物预防主要包括低分子肝素、普通肝素、维生素K拮抗剂和X