严重感染诊疗新进展.ppt

2011年山东省ICU鲍氏不动杆菌耐药监测 细菌耐药，我们必须关注！ No action today, no cure tomorrow！ 鲍氏不动杆菌耐药机制 基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件 青霉素集合蛋白改变 产生多种药物的灭活酶或修饰酶 药物作用靶位的改变及细胞膜通透性改变 特异性外膜蛋白的缺失 外排泵的过度表达 细菌耐药，我们必须关注！ ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略 感染？ 病原菌 G+ or G- or 真菌 G+ G- 肠杆菌科 非发酵菌 耐药评估、危险因素评估 严重程度 感染部位？ 真菌 念珠菌 曲霉菌 葡萄球菌 肠球菌 ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略 根据药敏试验结果选用抗菌药物 联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物 根据PK/PD理论制定合适的给药方案 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗原则 严重感染诊疗新进展 山东省立医院 重症医学科 王春亭 Sepsis：from Sepsis 1.0 to Sepsis 3.0 1991年芝加哥共识会议提出，1992年制定 指在感染基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准 Sepsis=感染+SIRS SIRS 体温38℃或36℃ 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO232mmHg 白细胞计数12X109/L或4X109/L，或未成熟粒细胞10% Sepsis 1.0 该定义和标准几乎把所有能够触发机体代偿反应的感染均纳入Sepsis 没有反映Sepsis的严重性和威胁性 有悖于对Sepsis问题关注的初衷 造成临床和研究评价混乱的局面 Sepsis 1.0 2001年多个国际学术组织在华盛顿达成共识，2002年制定 定义不变，在Sepsis 1.0基础上又加上了21条诊断指标 罗列了几乎所有与诊断相关的项目以提高特异性 一般参数 炎症参数 血流动力学参数 器官功能障碍参数 组织灌注参数 Sepsis 2.0 华盛顿共识提出新Sepsis诊断标准，Sepsis问题向回归本质跨出了重要的一大步，但也遗留了一些问题 没有修正Sepsis定义 过于宽泛，敏感性过高，特异性差 许多轻微感染即符合Sepsis，但无需强力干预 有可能导致过度诊断 过于复杂，临床很少用 Sepsis 2.0 Sepsis 3.0 定义：针对感染的失控宿主反应所致危及生命的器官功能障碍 Sepsis是一种综合征，其表现受病原体因素和宿主因素（如性别、人种及其他遗传决定因素、年龄、并存疾病和环境等）影像，具有动态发展特征 Sepsis与感染的区别在于存在异常或失调的宿主反应及器官功能障碍 器官功能障碍：因感染导致总SOFA评分急性改变≥2 Sepsis 3.0 简而言之，Sepsis是一种危及生命的状态，起因是针对感染的机体反应损害了自身组织和器官 Sepsis=感染+SOFA≥2 Septic shock定义：在Sepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2mmol/L Septic shock 被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高的死亡风险，是根本的循环、细胞和代谢异常。 Sepsis 3.0 新定义凸显Sepsis是感染所致危及生命的器官功能障碍 以器官功能障碍为核心 器官功能障碍是失控的宿主反应造成自身损害的结果 反映了当前对Sepsis病理生理学机制的认识，有助于从炎症/免疫，以及非炎症/免疫层面探讨对Sepsis发生发展的干预 Sepsis 3.0 Sepsis治疗新进展 感染是ICU永恒的主题 因Sepsis入住ICU ICU获得性感染 耐药菌感染 Sepsis in ICU BMJ. 2016 Feb 8;352:h6420 抗生素的使用减少了术后感染的发生 抗生素的使用降低了Sepsis的病死率 抗生素的使用提高了人们的预期寿命 抗生素的广泛使用起到了选择作用，加速并增加了耐药菌的出现和数量 抗生素-双刃剑 2013年CHINET监测网临床分离菌 2013年1—12月收集各医院临床分离菌共84572株 G-:73% G+:27% 细菌 株数 ％ 细菌 株数 ％ 大肠埃希菌 16794 27.21 其他嗜血杆菌 177 0.29 克雷伯菌属 12121 19.64 拉乌尔菌属 114 0.18 不动杆菌属 10120 16.40 多源菌属 75 0.12 铜绿假单胞菌 8257 13.38 志贺菌属 77 0.12 肠杆菌属 3816 6.18 产碱杆菌 52 0.08 嗜麦芽窄食单胞菌 2444 3.96 奈瑟菌属 30 0