浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行).PPT

5.4 高血压的转诊管理 初诊转出管理 对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平在3级 妊娠和哺乳期妇女 发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况 双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 血钾偏低，补钾后效果不明显者 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者 其它难以处理的情况 随诊转出管理 对于随诊患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意 血压波动很大，临床处理困难者 高血压危象、急进型高血压 在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应 转入管理 转入（由上级医院向基层医院转诊） 对诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 6.1 人口、高血压危险因素与管理控制监测 人口监测 监测对象：辖区内社区常住居民，常住居民是指在本社区连续 居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口 监测内容：通过收集公安机关、统计局人口数或乡镇人口百岁 表，掌握社区总人口数、分性别分年龄组人口数、 出生数、死亡数、人口迁入数、人口迁出数等 统计指标：当年社区总人口(常住人口) 分性别分年龄人口数与构成比 当年出生、死亡、迁入、迁出人口数 人口资料收集方法 由社区派专人负责到乡镇/街道派出所获得人口资料，统计当年社区总人口数、分性别分年龄组人口数 根据上年人口基础资料，按当年出生、死亡、迁入、迁出人数，统计当年社区总人口数、分性别分年龄组人口数 将当年社区总人口数与2000年人口普查分性别分年龄组构成比资料进行推算，统计当年分性别分年龄组人口数 人口资料收集方法 出生信息收集：通过出生监测、乡镇/街道派出所报户口的新生儿名单抄录、计划免疫新生儿建卡资料核对、村医生/接生员/村干部处信息收集等途径获取 死亡信息收集：通过死亡监测、乡镇/街道派出所死亡注销户口名单抄录、殡仪馆死亡火化名单抄录等途径获取 迁入迁出信息收集：通过乡镇/街道派出所迁入/迁出户口名单抄录、村医生/村干部处信息收集等途径获取 高血压危险因素监测 监测对象：以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点， 包括一般人群、高血压高危人群和患者 监测内容：三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、 体重指数、血压、血糖、血脂等 统计指标：吸烟人数和吸烟比例 饮酒人数和饮酒比例 低盐饮食人数和低盐饮食比例 规律运动人数和规律运动比例 超重、肥胖比例 人群平均血压、血糖、血脂水平 危险因素资料收集方法 通过一般人群、高血压高危人群和患者管理档案资料，统计吸烟人数、饮酒人数、低盐饮食人数、规律运动人数等 通过居民健康体检、三类人群定期监测等途径，收集身高、体重、血压、血糖、血脂等信息 有条件的地区可以通过抽样调查，收集三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、身高、体重、血压、血糖、血脂等信息 高血压管理控制监测 监测对象：以社区管理高血压患者为重点 监测内容：高血压患者管理、非药物与药物治疗、血压控 制情况等 统计指标：高血压登记患者数和患者检出率 高血压新发和失访患者数 高血压管理患者数和管理率 高血压规范管理患者数和规范管理率 规律服药患者数和规律服药比例 血压控制患者数与血压控制率 高血压管理控制资料收集方法 通过高血压患者发现登记和管理档案资料，收集当年高血压登记患者数、新发患者数、失访患者数、分类管理患者数、规范管理患者数等信息 通过高血压患者管理档案资料，统计规律服药患者数、血压控制患者数等信息 监测资料报告要求 社区应按年度统计辖区人口变动、三类人群高血压危险因素、高血压管理与控制等信息 填写《浙江省高血压社区综合防治工作统计报表》 于每年1月