急性卒中处理.ppt

急性卒中的处理 成都市第三人民医院神经内科 缪礁丹 脑卒中：急性脑部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续至少24小时，脑卒中能引起局灶性的症状和体征与受累脑血管的学供区域相一致。 缺血性：短暂性脑缺血发作；脑梗死； 出血性：脑出血；蛛网膜下腔出血； 明确是否卒中： 院前卒中评分： FSAT 评分 卒中发生的时间、进展 通知卒中单元的接诊小组 急性缺血性脑卒中的院前处理 生命体征 气道：下列情况需插管：昏迷、通气不足 呼吸：血氧饱和度 使通气保持正常 循环：BP、 ECG、必要时开放静脉通道 血糖：除外低血糖 急性缺血性脑卒中的院前处理 明确患者的损害是缺血性卒中，而不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血 确定是否采用溶栓治疗 识别急性内科及神经科并发症 确定血管分布及病因线索 急性缺血性脑卒中评价的目的 急性卒中处理流程 脑CT 血常规（血小板计数） 凝血时间（PT、APTT、INR） 肾功、血糖、电解质、血脂 选择性检查：肝功、HCG、毒物检测、血气（怀疑低氧血症）；腰穿（怀疑SAH，CT未提示出血）、脑电图（怀疑癫痫） 急性卒中的辅助检查 CT:梗死大小 损害进展 多模式CT：CTA、CTP MRI：梗死大小 损害进展 病理生理 多模式MRI：DWI、PWI 数字减影血管造影：显示狭窄、闭塞和其他血管病变（夹层等）； TCD：评估狭窄、闭塞、侧枝循环、血管痉挛 SPECT（单光子发射计算机断层成像）、PET：通过对脑血流量（CBF）的测定，识别缺血半暗带，指导溶栓，判断预后 急性卒中的影像检查 要重视超早期和急性期处理，注意对患者进行整体化综合治疗和个体化治疗相结合。 内科综合支持治疗 降低颅内压，减轻脑水肿 调控血压 改善脑血循环 神经保护治疗 外科治疗 血管内介入治疗 康复治疗 建立脑卒中绿色通道和卒中单元 改善脑血循环 1.溶栓治疗：超早期治疗，对缺血性脑卒中发病3h和3-4.5h的患者，按照适应症和禁忌症严格筛选，尽快给予静脉rtPA治疗。 rtPA为重组组织型纤溶酶原激活剂，使用方法：rtPA 0.9mg/Kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药后24h内应严密监护患者。 改善脑血循环 溶栓治疗适应症： 1.年龄18-75岁； 2.发病6h以内，由于基底动脉血栓形成病死率高，溶栓时间窗可以适当放宽。 3.脑功能损害体征持续存在超过1h，且比较重 4.头CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 5.患者或家属签署知情同意书 改善脑血循环 溶栓治疗禁忌症 1.既往颅内出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过外科大手术，近1周内在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 2.近3个月有脑卒中或心肌梗死病史 3.严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者 4.体检发现有活动性出血或外伤（骨折）的证据 5.以口服抗凝药，INR＞1.5,48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围） 6.血小板计数＜100*109/L，血糖＜2.7mmol/L。 7.血压：收缩压＞180mmHg或舒张压大于100mmHg。 8.妊娠 9.不合作 改善脑血循环 2.抗血小板聚集 不符合溶栓适应症且无禁忌症患者应发病后尽早服用阿司匹林150-300mg/d。溶栓后24小时后开始使用。 3.抗凝治疗 4.降纤治疗 5.中医中药治疗 改善脑血循环 1.一般治疗：护理；呼吸道通畅；气道支持；增加瘫痪肢体活动 2.控制血糖 3.控制感染 4.吞咽困难 内科综合支持治疗 脑水肿高峰期：发病后3-5天 抬高床头30-45° 药物：甘露醇、呋塞米、甘油果糖、七叶皂苷钠、人血白蛋白 亚低温疗法 降低颅内压，控制脑水肿 收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg。 伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病患者，可与降压治疗。 避免使用引起血压急剧下降的药物。 调控血压 收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg。 伴严重新功能不全、主动脉夹层、高血压脑病患者，可与降压治疗。 静脉使用：拉贝洛尔、尼卡地平。 避免使用引起血压急剧下降的药物。 调控血压 钙离子通道阻滞剂：尼莫地平 胞磷胆碱 自由基清除剂（依达拉奉） 他汀类药物 神经保护治疗 外科治疗 血管内介入性治疗机颈动脉内膜切除 康复治疗 建立脑卒中绿色通道和卒中单元