危重症患者的营养支持.PPT

肠内营养不耐受的处理 腹泻的处理-1 腹泻 鉴别原因： 疾病、喂养和药物相关性三大类 药物 相关性 连续2-3天 留取粪常规 喂养 相关性 减慢喂养速度、稀释营养液、保持营养液温度（三度） 疾病 相关性 治疗原发病 腹泻的处理-2 阴性 大量WBC 对症治疗2日若无改善 大便培养 及CD检查 大量RBC 便培养、CD 及肠镜检查 明确为CD感染 甲硝唑 （口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8） 或万古霉素 （口服，125-500mg，q6） 营养评估工具介绍-NUTRIC评分 For Internal Use * 1.Heyland DK, et al. Critical Care. 2011;15(6):R268. NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险，且此风险可经营养支持改善 营养支持时机：血流动力学标准 营养支持时机：胃肠功能评估 急性胃肠功能分级 临床表现 恶心 呕吐 肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续3-5分钟未闻及） 大便次数减少或不排大便 自觉腹胀 分级 AGIⅠ级： 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后出现部分胃肠功能丧失，具有暂时性和自限性的特点 分级 临床表现 AGIⅡ级： 胃轻瘫伴胃潴留（4h胃残余量超过150ml） 胃肠道消化和吸收功能部分丧失 腹泻(3次/日, 且250g/d) 无法满足机体对营养物质和水分的 患者自觉腹胀，下消化道麻痹（3天无排便或腹部液气平） 需求，需要人工干预。但胃肠功能 腹内压（IAP)：12-15mmHg 障碍未影响患者的一般状况。 胃内容物或粪便中潜血阳性 喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到20kcal/kg/day目标量 其他: 急性胃肠功能分级 分级 临床表现 AGI Ⅲ级 持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到20kcal/kg/day 即使给予干预处理后， 大量胃潴留（4h GRV300ml 或GRV1000ml/d） 胃肠功能仍不能恢复， 麻痹性肠梗阻、肠道扩张出现或恶化 表现为持续的肠内喂养 （横结肠6cm或盲肠9cm或小肠3cm） 不耐受。 IAP 15-20mmHg 腹腔灌注压下降 (APP) ＜60mmHg 原有脏器功能恶化或/和新增脏器功能障碍 其他: 急性胃肠功能分级 临床表现 AGI Ⅳ级 肠道缺血坏死 胃肠功能完全丧失，并导致 患者一般状况急剧恶化， 导致失血性休克的胃肠道出血 伴远隔器官功能障碍 Ogilvies 综合征（急性结肠假性梗阻症） 需要积极减压的腹腔间隔室综合症(IAP20mmHg) 存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括胃肠器官） 急性胃肠功能分级 营养支持时机：胃肠功能评估 患者评估和营养途径 误吸风险评估 高误吸风险定义为： 神志障碍、胃储留、连续镇静/肌松、肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状况。 肠内营养给予途径：经胃or 经肠 评估肠内营养耐受性 肠内营养耐受性评分表 如果EN不能达标，何时添加SPN 标准剂量 热卡 需要量 蛋白质 需要量 2016SCCM，ASPEN指南 标准剂量 热卡 需要量 2016SCCM，ASPEN指南 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热法，indirectcalorimetry，IC) 确定能量需求。 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。 标准剂量 蛋白质 需要量 2016SCCM，ASPEN指南 建议充分的（大剂量）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 – 2.0 g/kg/天 基于专家共识，建议开放腹腔患者按照15-30 g／每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。 建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天；脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。 滋养型喂养 2016SCCM，ASPEN指南 滋养型 喂养 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day） 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养 肠内