中医标准问诊单A.docVIP

姓别(网名）：__________________ 年 龄：__________________ 电话（方便随时纠正药方）_________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、基本体质 身高：_____ 厘米； 体重_____ 公斤； 一分钟心跳_____次（必填）； 血压：低压 _______ 高压 ________（没准数的填高血压低血压正常） ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 二、详细说明现有症状或医院检查结果：低血压，气虚、血虚，颈椎强直………等 三、病情概况及治疗情况（起病时间、病因、病情发展变化,尽量把其他医生的处方和治疗方法列出来）…… ----------------------------------------------------------------------------------------- 1、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？现在有无气短乏力？ ( ) ------------------------------------------------------------------------------------ 2、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ ( ) --------------------------------------------------------------------------------------------- 详细问诊病情，请将近几天内的情况如实填写，过去较久以前的请在末后特别说明项另外陈述。并附一张舌面照片及本人面部正面照，方便确诊。选择填空。 （一）寒热情况 1、恶寒。选择回答：（ ） 1）恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；2）畏寒：近火、加衣被可缓其寒； 3）夏天特别怕冷；4）冬天特别怕冷；5）冬季睡时双足不暖； 6)数日发冷，接着数日发热，如此反复；7）胃到胸以上闷热，胃以下及四肢冷；8)一天中有一阵发冷一阵发热感觉。 2、发热。选择回答：（ ） 1）体温升高；2）体温不高自觉热感；3）午后或入夜自觉热感；4）发热下午为甚；5）五心烦热；6）夏天特别怕热；7）夏天不怕热；8）高热不退；9）低热持续。 ------------------------------------------------------------------------------------------- （二）汗出情况 选择回答：（ ） 1）平时宜汗出，活动后尤甚；2）平时不出汗；3）睡时汗出；4）醒后汗出； 5）但头汗出，余处基本无汗；6）手足心汗出；7）半身汗出；8）只脚上汗出。 -------------------------------------------------------------------------------------------- 1、头部：（ ） 1）头正面痛或胀；2）一边或两边太阳穴痛或胀；3）头顶痛或胀；4）整个痛或胀。 2、五官情况：（ ） 1）眼睛干燥。2)流清鼻涕。3）流白浓鼻涕。4）流黄浓鼻涕。5）鼻塞。6）鼻内疼痛。7）牙热肿而痛。8）牙肿痛而麻。9）牙微痛。10）舌头两边微胀痛。11）舌头根可舌面有胀痛。12）舌头有热胀而烦痛。13）耳鸣如铃声。14）耳鸣如风声。15）耳痛。 --------------------------------------------------------------- （三）胸部情况：（ ） 1）闷。2）闷热。3）恶心想吐，4）胀痛，5）痛拒按，碰不得。6）痛喜按。7)胸膈下硬实，胃中空松。8）胸内有水声。9）痞满按之痛。10）满闷痞，按之不痛。 --------------------------------------------------------------------------------- 五、腹痛疼痛情况：（ ） 1、 疼痛的性质：1）胀痛。2）刺痛。3）冷痛。4）灼痛。5）隐痛。6）绞痛。7）重痛。8 ）空痛。9）酸痛