药理学第十章-心绞痛的药物治疗.PPT

三、常用抗心绞痛药物 （一）硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯和戊四硝酯等，以硝酸甘油最常用。 1.松弛平滑肌： 释放NO→鸟苷酸环化酶（GC）++→cGMP含量↑，→cGMP依赖性蛋白激酶++细胞内[Ca2+]↓→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管平滑肌松弛。 2.抑制血小板聚集、粘附。 硝酸甘油的基本作用及机制（nitroglycerin） 1．降低心肌耗氧量：扩张静脉血管（最小有效量） 和动脉血管（稍大剂量），降低了心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。 2．增加缺血区的血液灌注：选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，而对阻力血管的舒张作用较弱。心内膜下区域、缺血区的血液灌注增加最为明显。 3．保护缺血的心肌细胞： 释放NO→内源性的PGI2、降钙素基因相关肽 （CGRP）↑→保护心肌细胞 缺血心肌的电稳定性↑→提高室颤阈↑→ 消除折返，改善房室传导心肌缺血合并症↓ 硝酸甘油抗心绞痛作用的原理 药动学： 首关效应强，生物利用度仅为8%。 舌下含服，l～2分钟起效，持续20～30分钟，t1/2为2～4分钟。 皮肤吸收，用2 %硝酸甘油软膏或贴膜剂。 临床应用： 防治各型心绞痛。 静脉给药用于急性心肌梗死者。 心衰。 急性呼吸衰竭及肺动脉高压。 不良反应： （1）血管舒张作用：面颊部皮肤潮红，搏动性头痛，升高眼内压，血压下降，心率加快。大剂量可出现直立性低血压及晕厥。 剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低；并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性，反而可使耗氧量增加而加重心绞痛发作。 （2）超大剂量引起高铁血红蛋白血症。 （3）耐受性：硝酸甘油长期大剂量应用常 可导致耐受现象，不同硝酸酯类药物之间存在交叉耐受性，停药1～2周后耐受性可消失。 ① -SH消耗，硝酸甘油转化为NO发生障碍，有人称之为“血管耐受”。 ② 为非血管机制，血管舒张导致交感活性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，钠、水潴留。应避免大剂量给药和连续给药。 （二） β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（propranolol）、阿普洛尔（alprenolol）、吲哚洛尔（pindolol）、索他洛尔（sotalol）、美托洛尔（metoprolol）、阿替洛尔（atenolol）、醋丁洛尔（aecbutolol）、纳多洛尔（nadololol）、噻吗洛尔（timolol）、艾司洛尔（esmolol）、拉贝洛尔（labetalol）等，其中普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔是临床上最为常用的抗心绞痛β受体阻断药。 机制： 1．降低心肌耗氧量：阻断β受体使心肌收缩力减弱、心肌纤维缩短速度减慢、心率减慢及血压降低，可明显减少心肌耗氧量。但它抑制心肌收缩力可增加心室容积，同时因收缩力减弱心室射血时间延长，导致心肌耗氧增加，但总效应仍是减少心肌耗氧量。 2．改善心肌缺血区供血：由于减慢心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区，增加缺血区血液灌注量。 3．改善心肌代谢：抑制脂肪分解，减少心肌游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧；促进氧合血红蛋白结合氧的解离而增加组织供氧。 临床应用： 稳定型心绞痛疗效肯定，不稳定型心绞痛在无禁忌证时效果较好，变异型心绞痛不宜应用。因β受体阻断后使α受体作用占优势，易致冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状。 不良反应及注意事项如下： 1．心脏不良反应：主要为心脏功能抑制，可致心动过缓，房室传导阻滞，心功能不全者，低血压等。具有内在拟交感活性的药物影响较小。 2．可诱发和加重哮喘：选择性的β1受体阻断药以及具有内在拟交感活性的药物相对安全。哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者禁用。 3．停药反应：反跳现象，使心动过速、心绞痛加重，甚至出现室性心律失常、心肌梗死或猝死。应逐渐减量停药。 （三） 钙通道阻滞药 硝苯地平（nifedipine）、维拉帕米（verapamil）、地尔硫卓（diltiazem）、普尼拉明（prenylamine）及哌克昔林（perhexiline）等。 抗心绞痛作用机制： 1．降低心肌耗氧量：钙通道阻滞药能使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管平滑肌松弛，血压下降，心脏负荷减轻，从而使心肌耗氧减少。 2．扩张冠状血管：输送血管、侧支血管、阻力血管均有扩张作用，特别是对处于痉挛状态的血管有显著的解除痉挛作用，从而增加缺血区的血液灌注。 3．保护缺血心肌细胞：抑制外Ca2+内流．减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷而保护心肌细胞，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围。 4．抑制血小板聚集：不稳定型心绞痛与血小板粘附和聚集、