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DRG系統報表解讀 健保DRG制度之規劃 DRG支付系統重要內涵 Tw-DRG分類架構(1) 制度設計之基礎 以CMS(HCFA)/DRG第十八版為藍本 以ICD-9-CM 2001年版為疾病分類代碼 Tw-DRG之分類變項：參考CMS/DRG 疾病診斷、併發症／合併症：主次診斷 手術種類：主次手術 出院狀況：轉歸代碼 性別、年齡：病人基本資料 參考臨床專業意見及費用統計結果 Tw-DRG分類架構(2) 第一版DRG 以美國(CMS)DRG分類架構為主 498個DRGs，全部住院案件皆實施 排除健保不給付項目 - 4個DRG DRG351(男性結紮)、DRG362(女性結紮)、DRG437(酒精、藥物成癮，合併復健及解毒治療) 、DRG436(酒精、藥物成癮，合併復健治療) 增加3個DRG DRG3(顱骨切除術，年齡0~17歲)、DRG57(咽扁桃腺及增殖體切除術，顎扁桃腺或咽扁桃腺摘出除外，年齡大於等於18歲)、DRG400(淋巴瘤及白血病重大手術)再區分為『有合併症或併發症』及『無合併症或併發症』 於91年4月完成及公開 試用於審查作業(異常管理) Tw-DRG分類架構(3) 第二版DRG 以美國(CMS)DRG分類架構為主。 針對第一版CV高(100)之DRG之群組再予細分。 976個DRGs ，部分住院案件未實施。 排除死亡、自動出院或轉院、長期住院、 MDC19及20(精神病)及主診斷為癌症(140.xx-175.xx、179.xx-208.xx 、V58.0、V58.1 、 V67.1、V67.2)及試辦計畫個案。 第二版DRG再分類架構 依Principal Diagnosis/依OR Procedure/依CC/依Age Tw-DRG分類架構(4) 第三版 部分DRG參考專家意見略作修正。 969個DRGs，排除條件修正為 MDC19及20(精神病)、主診斷為癌症(140.xx-176.xx、179.xx-208.xx、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2) 、試辦計畫、呼吸器依賴患者、主次診斷為愛滋病及主次診斷為血友病及罕見疾病之住院個案 住院日60天 分類架構已函請相關醫學會檢視。 以94年1-6月資料計算相對權重 Tw-DRGV2.0及V3.0排除案件比率分析 DRG各版本解釋力分析 Tw-DRG導入時程規劃(1) Tw-DRG導入時程規劃(2) Tw-DRG支付原則(1) 支付方式： Tw-DRG支付原則(2) 費用涵蓋範圍(window of period) 考量費用移轉問題，各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療 SPR( Standard Payment Rate )標準給付額： 全國94年1-6月資料中屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總點數／全國94年1-6月資料中屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總權重 並以點數中平原則調整後之數值 Tw-DRG支付原則(3) 加算條件(1) 基本診療差異 醫學中心9%、區域醫院7% 、地區教學醫院4% 兒童加成 6個月：外科系30% 、內科系19% =6個月，2歲：外科系10% 、內科系14% Tw-DRG支付原則(4) 加算條件(2) 山地離島醫院訂定加成：依各項通則計算後加成2% 教學成本之支付回歸全民健康保險醫療費用支付標準總則之規定辦理(4%) 自動出院及轉診個案 依per diem(DRG定額/幾何平均住院日)支付 Tw-DRG支付原則(5) Outlier之定義 上限臨界點 方案1?各DRG以97.5百分位值為費用上限臨界點 方案2?各DRG以該平均值之2.11倍為費用上限臨界點 方案3?各DRG以該支付點數固定加47,838為費用上限臨界點 下限臨界點 各DRG以2.5百分位值為下限臨界點 Tw-DRG V3.0財務衝擊(以方案2為例) 結論 DRG支付制度 分階段(4年)導入 各層級基本診療章之差異將予考量 院所應加強coding品質 內部人員訓練 院所應加強醫療資源使用效率化 Clinical Path 採分年達成費用占率─第一年以全國平均占25%、各別醫院占75%─依次每年調整2項之占率─分4年達成以全國平均支付 全面導入優先考量─以總點數中平為計算原則 考量費用移轉問題─各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療。 支付原則修正方向(三) RW (Relative Weight)權重 各DRG之RW是以基礎資料(91年至93年)去2.5百分位以下及97.5百分位以上極值後計算 支付原則修正方向(四) HBR (Hospital Base Rate) 各醫院93年資料中，屬於DRG範圍資料之總點數/各醫院93年資料中，屬於DR