伤口评估与护理记录.PPT

表皮增生 -指红的活红色的表皮在伤口内或 伤口边缘增生。 肉芽组织 -指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明 的颗粒状的新组织。 窦道 -指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。 坏死组织 -指缺乏血供的组织，具体表现为 腐肉、黑痂。 腐肉 -指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。 黑痂 -指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。 潜行隧道 -指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。 瘘管 -指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。 渗出液 -指血管中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等 伤口评估与方法 03 4.预计可能需要的治疗 时间和成本 3.以相同的方法及工 作去评估伤口，以便 于沟通 2.评估和制定伤口治 疗和护理计划 1.提供伤口现状资料 伤口评估的目的 7.伤口的护理计划 5.治疗的连续性 3.病人的综合情况 1.引发的原因 伤口评估的要素 2.清晰的伤口整体观 4.促发因素 6.伤口护理相关信息 8.伤口导致的并发症 全身性因素 局部性因素 伤口评估内容 1.年龄 2.营养缺乏 3.组织血流灌注不足 4.免疫系统受损 5.神经/循环系统受损 6.凝血机能不全 7.长期使用类固醇药物 8.心理状态 9.潜在的或伴发疾病 10.肥胖及吸烟等 全身性因素评估 部位 大小 -长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔 局部性因素评估 伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。 伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口 的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。 深度的测量 局部性因素评估 棉签垂直放入伤口最深处 用镊子齐伤口边缘夹住棉签 测量伤口的深度 伤口潜行、隧道及死腔的测量 局部性因素评估 钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口 的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。 -组织类型 -上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色 局部性因素评估 四分法 25%黑色、75%红色 感染 渗出液 -颜色，气味，量和性质 1.伤口的渗液量 标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。 无渗出--指24小时更换纱布干燥 少量渗出--指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。 中量渗出--指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。 大量渗出--指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。 局部性因素评估 * * * * * * * * * * * 伤口评估与护理记录 内容 04 伤口的记录 03 伤口评估和方法 02 伤口的分类 01 伤口的定义 Title here Marketer Title here Marketer 伤口的定义 伤口是正常皮肤组织在致伤因子作用下造成的组织损伤或缺损，在皮肤完整性遭到破坏以及一部分正常组织丢失的同时，皮肤的正常功能受损。 01 皮肤的特点： 1.占体重的16%，约4-5㎏ 2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5) 3.人体最大的器官 皮肤 表皮层 真皮层 皮下组织 伤口的分类 02 伤口分类 愈合时间 急性 慢性 受伤原因 机械性 射线 温度 化学 血管性 …… 部分皮层 全皮层 红色 黄色 黑色 粉色 混合色 损伤程度 颜色 急性伤口 机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创面。急性伤口通常在两个星期内自行愈合 。 慢性伤口 由于伤口感染、异物残留的等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过两个星期的伤口。 根据愈合的 时间和长短 急性伤口 -手术后切口 -烧伤 -供皮区 -皮肤擦伤 慢性伤口 -压疮 -糖尿病足、癌性溃疡 -下肢血管性（动脉/静脉/混合型)溃疡 -非典型性溃疡，其他难以愈合的伤口 机械性 射线 血管性 根据受伤原因分类 温度