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珙县异地安置、工作人员选择定点医院登记表
姓名
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年龄
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在职参加工作时间
工作单位
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时 间
身份证号
基 本
情 况
家族住址
联系人
联系电话
选
择
基
本
医
疗
定
点
医
院
级医院
医院名称:
地址:
经办人:
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级医院
医院名称:
地址:
经办人:
联系电话:
级医院
医院名称:
地址:
经办人:
联系电话:
居住、工作地医保机构审核审核确认
市(县、区)医疗保险经办机构(盖章)
经办人: 联系电话:
珙县医疗保险管理局签字盖章
说明:①此表一式三份,由居住地、工作地医疗保险机构确认盖章后,交县医疗保险管理局盖章存档,原单位一份,本人存一份,报销住院医疗费时由原单位附复印件一份;②本人可选择1—2家不同等级的医院作为基本医疗定点医院,非当地医保机构确认和定点医院,不予选择;③患病住院在选择的定点医院治疗,在非选择的定点医院治疗的,费用自理;④单位整体在外地的,由单位整体选择定点医院,个人不再另选定点医疗。
住院申报电话:4319935
珙县医疗保险管理局制
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