珙县异地安置、工作人员选择定点医院登记表.docVIP

珙县异地安置、工作人员选择定点医院登记表.doc

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珙县异地安置、工作人员选择定点医院登记表 姓名 性别 年龄 在职、退休或居民 在职参加工作时间 工作单位 退 休 时 间 身份证号 基 本 情 况 家族住址 联系人 联系电话 选 择 基 本 医 疗 定 点 医 院 级医院 医院名称: 地址: 经办人: 联系电话: 级医院 医院名称: 地址: 经办人: 联系电话: 级医院 医院名称: 地址: 经办人: 联系电话: 居住、工作地医保机构审核审核确认 市(县、区)医疗保险经办机构(盖章) 经办人: 联系电话: 珙县医疗保险管理局签字盖章 说明:①此表一式三份,由居住地、工作地医疗保险机构确认盖章后,交县医疗保险管理局盖章存档,原单位一份,本人存一份,报销住院医疗费时由原单位附复印件一份;②本人可选择1—2家不同等级的医院作为基本医疗定点医院,非当地医保机构确认和定点医院,不予选择;③患病住院在选择的定点医院治疗,在非选择的定点医院治疗的,费用自理;④单位整体在外地的,由单位整体选择定点医院,个人不再另选定点医疗。 住院申报电话:4319935 珙县医疗保险管理局制

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