中医馆会员 档 案.docVIP

第 PAGE 7 页 / 共 NUMPAGES 7 页 会员编号： 【保 密 资 料】 Xxxx中医门诊 登记表 Logo 姓 名： 会员种类： 联系电话： 家庭住址： 建档日期： 年 月 日 会员详情： 姓 名： 先生□女士□ 建档日期： 年 月 日 年 龄： 周岁 生日： 年 月 日 家庭住址： 身份证号： 文化程度： 联系电话： 职 业： 会卡详情： 会卡种类： 入会时间： 年 月 日 会卡支付方式： 现金□ 刷卡□ 微信□ 支付宝□ 其它内容： 充值金额： 万 仟 佰 拾 元整 ￥ 会员须知： 加入VIP可享受xxxxx专属优惠，积分兑换，不可同时享有其它优惠。 VIP可享受定制专属内容，其中包含了整体调理计划，方案及配套疗法。 为了保障服务顺利，请提前向客服致电预约，由于您自身原因取消预约，请提前通知客服。 4、调理期间，需会员尽力配合调理师制定的疗程，会员签字后即为同意整套调理计划。 健康管理状况登记表 第一部分：生活与保健习 饮食习惯 喜欢的饮食： 饮用品：白水□ 浓茶□ 清茶□ 碳酸□ 主 食：荤素均衡□ 荤食为主□ 素食为主□ 嗜盐□ 嗜油□ 嗜糖□ 主 食 量：每餐七八成饱□ 每餐十成饱或经常超量□? 无规律□ 体检情况 定期检查（周期???????）?不经常检查?□???极少检查?□????从未体检过?□ 运动习惯 每天运动：小于1小时□ 1——2小时□ 2小时以上□ 无运动□? 每周运动次数：小于3次□ 4——6次□ 6次以上□ 无运动□ 已持续 年。锻炼或运动方式： ? 睡眠习惯 定时起睡□ 起睡无规律□ 常失眠□ 需安眠药物□?? 午休：有□?? 无□??????????做梦：少梦□?? 多梦?□ 吸烟情况 从不吸烟□??? 已戒烟□ 吸烟□? 日吸烟量：平均??? ??支，?开始吸烟年龄?? ???岁，戒烟年龄???? ?岁。 饮酒情况 饮酒频率：□从不??□偶尔??□经常??□每天? 日饮酒量：平均 两? 是否戒酒：□未戒酒??□已戒酒，戒酒年龄： 岁? 开始饮酒年龄 岁，近一年内是否曾醉酒：是□ ???否□? 饮酒种