住院病案首页及管理附页质量评分.docVIP

下载本文档

11
0
约1.68千字
约 4页
2019-08-09 发布于河北
举报
版权申诉

住院病案首页及管理附页质量评分.doc

1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次，网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档

住院病案首页及管理附页质量评分

PAGE PAGE 4 铜川矿务局中心医院住院病案首页及管理附页质量评分科别：患者姓名：住院号：住院医师：分数：质控人：项目分值缺陷内容分值得分病案首页基本信息 8分姓名填写有误 2分性别填写有误 1分出生日期填写有误 1分出院日期填写有误 1分出院科别填写有误 1分新生儿出生体重填写有误 1分新生儿入院体重填写有误 1分病案首页疾病信息 13分主要诊断选择错误 3分其他诊断遗漏 1分入院病情填写有误　　 1分诊断书写不规范 1分损伤、中毒的外部原因漏填 1分损伤、中毒的外部原因填写有误 1分损伤、中毒的外部原因填写不规范 1分病理诊断填写有误或漏填 1分门诊诊断填写有误 1分门诊诊断填写不规范 1分疾病编码漏填、或填写错误 1分病案首页手术操作信息 15分主要手术及操作选择错误 3分手术级别填写错误　 2分其他手术及操作遗漏 1分手术及操作填写顺序有误 1分手术及操作不规范书写 1分手术及操作医师漏填或填写有误 1分切口愈合等级误填或漏填 1分麻醉方式误填或漏填 1分麻醉医师误填或漏填 1分择期手术误填或漏填 1分手术及操作日期误填或漏填 1分联合手术选择错误 1分病案首页签名信息 8分科主任未签名或与机打名不一致　　　　　　　　　　　　　　　　　 1分主治医师未签名或与机打名不一致 1分住院医师未签名或与机打名不一致 1分主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致 1分质控医师未签名或与机打名不一致 1分责任护士未签名或与机打名不一致 1分质控护士未签名或与机打名不一致 1分主诊医师未签名或错签名 1分病案首页其他信息 26分入院途径未填或填写有误 2分离院方式未填或填写有误 2分药物过敏未填或填写有误 2分颅脑损伤患者昏迷时间未填或填写有误 2分临床路径管理未填或填写有误 2分病情分型填写有误 2分血型未填或填写有误 2分ＲＨ未填或填写有误 2分 31天内再住院计划未填或填写有误 2分死亡患者尸检未填或填写有误 1分质控日期填写有误 1分病种管理未填或填写有误 1分病案首页打印不清晰 3分病案首页打印不规范 1分其他不规范书写 1分病案管理附页30分手术操作补充表 15分手术及操作名称漏填或错填写 1分手术及操作编码漏填或错填写 1分择期手术漏填或错填写 1分手术开始时间漏填或错填写 1分手术结束时间漏填或错填写 1分术前预防性抗菌药物给药时间漏填或错填写 1分麻醉开始时间漏填或错填写 1分麻醉方式漏填或错填写 1分 ASA麻醉分级漏填或错填写 1分切口部位漏填或错填写 1分有无重返手术室手术计划漏填 1分重返手术室目的漏填或错填写 1分手术切口感染漏填 1分手术并发症漏填 1分填写人员漏填 1分患者入住重症监护病房情况 4分 □1. 无2. 有未填写或错填写 1分填写有，但未填写ICU类型、入住及转出时间。 1分患者入住重症监护室期间器械使用情况漏填 1分未填写ICU类型、使用器械及导管类型、开始使用时间、结束使用时间、是否发生器械或导管相关感染及累计时间等信息 1分医院感染情况 3分 □1.有 2.无未填写或错填写 1分医院感染是否与手术相关未填写 1分有感染，未填写确诊日期、感染部位、医院感染名称。 1分标本来源1分未填写或填写不全 1分患者护理相关情况：7分是否发生压疮及压疮分期 1分输液反应 1分住院期间是否发生跌倒或坠床 1分住院期间跌倒或坠床的伤害程度 1分跌倒或坠床的原因 1分住院期间身体约束 1分离院时透析（血透、腹透）尿素氮值： 1分评价说明：病案首页及管理附页要求全部完整规范填写，合格分值为100分。每扣1分扣5元。